Эндокринная офтальмопатия: почему глаза меняются при болезни щитовидной железы

Ко мне часто приходят примерно так: человек садится, молчит секунду, а потом достаёт телефон и начинает листать фотографии. «Вот я два года назад, вот я сейчас. Мне все говорят, что я поправилась лицом. Я похудела, а глаза как будто стали больше. Это от щитовидки?»

Или разговор совсем другой, а суть та же: «Ольга Игоревна, глаза всё время красные, режет, к вечеру веки отёчные. Эндокринолог сказал, что с щитовидной железой не всё в порядке, но он же не про глаза. Может, у меня просто аллергия?»

За этими двумя разговорами может стоять одно и то же состояние — эндокринная офтальмопатия. В интернете про неё пишут слова, от которых становится не по себе: «экзофтальм», «компрессия зрительного нерва», «глюкокортикостероиды». Давайте разберём по-человечески: что это за болезнь, почему она начинается, что я вижу на осмотре и что мы с вами с этим делаем.

Почему глаза становятся «навыкате», если дело в щитовидной железе?

Эндокринная офтальмопатия — это аутоиммунное заболевание тканей позади глаза⁹. Ключевое слово — аутоиммунное. Иммунные клетки, которые должны защищать нас от чужого, по ошибке берутся за своё: за жир и мышцы, которые находятся внутри глазницы. Происходит это, как правило, у людей с болезнью щитовидной железы, потому что «замок» на этих тканях и «замок» на щитовидной железе похожи — антитела, которые вырабатываются против железы, подходят и к тканям вокруг глаза. В развитии болезни большую роль играет связка двух рецепторов, к которым эти антитела цепляются⁹¹¹.

Дальше начинается то, что я объясняю пациентам так:

Глазница — это костная коробка с жёсткими стенками, набитая доверху. Когда тканей внутри становится больше — от отёка, от воспаления, — им некуда расти в стороны, и они начинают выдавливать глаз наружу.

Именно поэтому глаз выходит вперёд, а не «распухает» внутрь. Врачи называют это состоянием сдавления мягких тканей глазницы: содержимого стало больше, а места — столько же¹. Из-за этого же давления страдают вены, которые выносят кровь от глаза: давление в них растёт, а вместе с ним — и давление внутри глаза⁴.

Сама болезнь состоит из двух этапов. Пока идёт воспаление — это активная стадия: ткани отекают, краснеют, реагируют⁹. Потом воспаление стихает, но внутри глазницы остаётся плотная, изменённая ткань¹¹. Вот это сравнение мне кажется самым честным:

Активная стадия — как тесто на дрожжах: поднимается, тянет, краснеет. Когда всё стихло — как остывшее тесто: само уже не поднимется, но форма осталась и никуда не уйдёт.

Поэтому вопрос «когда лечить» решается не по самочувствию, а по тому, активен процесс или нет. Оценивать нужно и активность, и тяжесть — от этого зависит всё лечение⁶.

Доктор, а это точно от щитовидной железы? У меня гормоны в норме

Хороший вопрос, и ответ на него — «да, так бывает». Эндокринная офтальмопатия развивается на фоне разных заболеваний щитовидной железы⁴, но появиться она может и у человека с повышенной функцией щитовидной железы, и у человека с пониженной, и у человека, у которого гормоны в норме¹¹. Среди всех проявлений болезни щитовидной железы за пределами самой железы это самое частое: её находят примерно у 30–50 % людей с диффузным токсическим зобом⁹.

Отсюда важная мысль, которую я повторяю каждому: глаза здесь живут своей жизнью. Нормальные гормоны — это не значит, что глазам ничего не угрожает, и наоборот: одни и те же изменения тканей бывают при разном гормональном фоне. Поэтому смотрят не только на анализы, но и на сами глаза.

И ещё одно. Чаще всего процесс двусторонний⁹ — то есть краснеют и меняются оба глаза, пусть и не всегда одинаково. Одностороннее выстояние глаза требует отдельного внимательного разбора, и об этом я обязательно говорю на приёме: «симметрично» тут звучит как хорошая новость, хотя бывает всякое.

Кроме выстояния: что ещё меняется и что при этом чувствует человек

Когда я спрашиваю «что вас беспокоит», люди почти никогда не говорят «у меня экзофтальм». Они говорят про другое:

• «Глаза красные, как после ночи без сна».
• «Веки утром отёчные, к вечеру снова».
• «На свет смотреть больно».
• «В зеркале не я. И носить очки стало неудобно».
• «Двоится, когда смотрю в сторону или вверх».
• «Сухо, будто песка насыпали».

Всё это — классическая картина активной стадии: покраснение, отёк век, светобоязнь, выстояние глаза, двоение⁹. Отдельная и очень частая история — сухость. Поверхность глаза при этом заболевании страдает по-своему, и в литературе это описывают как особый вариант сухости глаза³. Хуже того, именно с изменениями передней поверхности глаза связано стойкое снижение зрения у таких пациентов¹.

Почему сохнет? Тут мне нравится одно бытовое сравнение:

Веко работает как дворник на лобовом стекле. Если веко прилегает неплотно или глаз стоит чуть иначе, дворник не достаёт до края — и эта полоса остаётся сухой и натирается.

Проверить, насколько это про вас, можно прямо здесь, на сайте, — тест на сухость глаза ниже в статье. Только сразу скажу: тест — ориентир, не диагноз.

Бывает и повышение давления внутри глаза. У людей с тяжёлой формой эндокринной офтальмопатии описывают так называемую симптоматическую офтальмогипертензию: давление растёт из-за того, что нарушен отток, а не потому, что «сломался» дренаж глаза⁵. И это связано с тем самым венозным давлением, о котором мы говорили выше⁴.

Наконец, изменения век и тканей вокруг глаза: со временем появляется избыток кожи, веки меняют положение — врачи называют это блефарохалазисом и неправильным положением век¹. Именно из-за них человек чаще всего и приходит: «мне не про зрение, мне про лицо».

Как я отличаю эндокринную офтальмопатию от «просто красных глаз»

Красный глаз — это вообще не диагноз, причин у него много. Поэтому смотрю я не на красноту, а на сочетания.

Для этого заболевания характерен набор признаков, которые идут вместе: глаза красные, веки отёчные, свет раздражает, глаз выстоит, при взгляде в сторону появляется двоение⁹. Если человек приходит с одной жалобой, а я вижу ещё три, про которые он не думал, — это уже повод разбираться серьёзно.

Второе, на что я обращаю внимание, — время. Аллергия или вирусная краснота обычно живут коротко и уходят. Эндокринная офтальмопатия так не умеет: она течёт месяцами, воспаление то стихает, то возвращается, а изменения тканей накапливаются⁹¹.

Третье — давление. Если при осмотре я вижу, что давление внутри глаза выше, чем ожидаю, я не делаю из этого диагноза, но проверяю вены, отток и состояние зрительного нерва, потому что при этом заболевании они взаимосвязаны⁴⁵.

И четвёртое. Иногда человек приходит с косметической жалобой, а не с медицинской. И это не значит, что жалоба «несерьёзная». Косметическая неудовлетворённость из-за изменений тканей вокруг глаза выходит на первый план после того, как острая стадия компенсирована¹. А бывает и наоборот: человек идёт к косметологу, делает процедуру в зоне вокруг глаз, а потом приходит ко мне с жалобами, которые на первый взгляд никак не связаны с процедурой². Поэтому перед любым вмешательством в этой зоне — и я говорю это всем — нужно разобраться с общим и эндокринным статусом, а не только с «кожей и морщинами»².

Диагноз, если его ставить, ставится не по одной жалобе, а по осмотру вместе с данными эндокринолога¹.

Что мы проверяем на приёме и что советуют обсудить с эндокринологом

Разговор на приёме строится вокруг двух вопросов: активен ли процесс и насколько он тяжёлый. Это не моя придумка — в клинических рекомендациях сказано прямо: и выбор лечения, и его объём зависят от оценки активности и тяжести⁶.

Что делаю я: смотрю глаза и веки, оцениваю выстояние, проверяю, нет ли двоения, смотрю поверхность глаза, измеряю давление, обязательно смотрю зрительный нерв. Это самое важное: в тяжёлых случаях поражается зрительный нерв, а это уже угроза зрению, требующая срочного лечения⁹. Именно из-за него у части людей остаётся стойкое снижение зрения¹.

Что делаем вместе с эндокринологом: разбираемся с самой щитовидной железой. Совместное ведение с эндокринологом здесь не формальность, а важнейший пункт: от того, что происходит с железой, зависит и тактика¹.

Про обследования скажу отдельно и аккуратно. Клинические рекомендации, с которыми я работаю, не дают списка анализов «для всех». Но в литературе прямо сказано: перед вмешательствами в зоне вокруг глаз советуют оценить и обмен веществ, и иммунный, и эндокринный статус². Что именно сдавать именно вам — обсуждайте с врачом на приёме, потому что окончательное решение всегда за врачом после осмотра, а не за списком из интернета.

Что делают, пока глаза «горячие»

Общий принцип такой: сначала лечим воспаление, потом — последствия. В обзоре, посвящённом принципам лечения эндокринной офтальмопатии, прямо сказано: первый этап — медикаментозный, и делается это с учётом исходного состояния человека и рекомендаций эндокринолога¹.

Что советуют клинические рекомендации? Смотрю европейские, опубликованные в 2021 году, — это основной документ, по которому сегодня работают в мире.

При лёгкой, но активной форме обычно достаточно контроля факторов риска, местного лечения и приёма селена — там, где селена в почве и воде мало⁶. Про селен скажу честно, без обещаний: в литературе есть данные, что курс селена может остановить переход лёгкой формы в более тяжёлую¹². Это не «лечение глаз», а способ не дать болезни пойти дальше.

Факторы риска, которые мы обсуждаем с каждым: курение, нарушения работы щитовидной железы, высокий уровень антител к её рецепторам, лечение радиоактивным йодом, повышенный холестерин⁶.

При средней и тяжёлой активной форме речь идёт о серьёзных препаратах — глюкокортикостероидах⁶. И вот здесь есть важная деталь, которую стоит знать: внутривенные формы оказались эффективнее и переносятся легче, чем таблетки⁶⁹. К глюкокортикостероидам часто добавляют препарат, который приглушает работу иммунной системы, — вместе они работают лучше⁶.

Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста. Глюкокортикостероиды и селен — только по назначению врача; самостоятельно их не начинают и не отменяют.

Отдельно скажу про новое. В 2024 году вышел обзор о том, как меняются подходы к этой болезни⁸. Смысл перемен такой: раньше лечение било по всему иммунитету сразу, как молотком, зато с большим числом побочных эффектов. Сейчас появились препараты, которые действуют точечно на конкретный механизм болезни⁸¹¹. Один из них — тепротумумаб: он блокирует рецептор, который играет ключевую роль в развитии процесса, и по результатам исследований уменьшает воспаление, выстояние глаза и двоение¹¹. Американская и европейская ассоциации по щитовидной железе рекомендуют его при средней и тяжёлой форме, если есть выстояние и двоение¹¹. В США он одобрен¹¹, в России пока не зарегистрирован. Сравнение с обычными внутривенными глюкокортикостероидами, кстати, показало, что по уменьшению выстояния глаза глюкокортикостероиды почти не отличались от плацебо, а точечный препарат показал преимущество¹⁰. Это не значит, что старый метод не работает: значит, что медицина продолжает искать способ получше, и у разных людей выигрыш будет разным.

Капельницы или таблетки — и как быть с самой щитовидной железой

Отдельный большой вопрос, который мне задают почти каждый день: «Меня лечат от щитовидки. Это на глаза не повлияет?»

Повлияет, и по-разному. Давайте разложу, что известно на сегодня.

Что из этого следует практически. Если форма лёгкая, подойдёт любое лечение щитовидной железы⁷. Если речь идёт о радиоактивном йоде и при этом есть факторы риска, рекомендуют короткий профилактический курс стероидов, особенно курящим⁶¹². Если форма среднетяжёлая и активная, радиоактивный йод стараются не использовать⁷. А если ситуация угрожает зрению, это абсолютный приоритет: сначала стабилизируют глаза, а щитовидку держат под контролем таблетками, пока процесс в глазах не будет управляемым⁷.

Повторю то, что говорю вслух: эти решения — не мои в одиночку. Их принимают вместе эндокринолог и офтальмолог, и от согласованности тут зависит очень многое¹.

Если глаза уже «застыли»: что решает хирургия

Самая частая ситуация, в которой меня спрашивают про операцию: воспаление стихло, а внешность и зрение уже не те. Опустились веки, появился избыток кожи, глаз смотрит не туда, куда нужно, веко не прилегает.

Что важно знать: хирургическое лечение в большинстве случаев требует, чтобы гормональный фон и общее состояние были полностью компенсированы¹. Если оперировать на фоне нерешённой щитовидной железы, результат предсказать трудно.

Дальше — про саму операцию я говорю в общих чертах и всегда направляю к тому, кто оперирует.

• Видов хирургического лечения несколько, и у каждого свои показания, противопоказания и возможные осложнения — это отдельный разговор с офтальмохирургом¹.
• Часть операций делают на веках: убирают избыток кожи, поправляют положение века¹.
• Решение о том, можно ли оперироваться, в какой объём и когда, принимает именно хирург. Он может назначить дополнительное обследование или предоперационную консультацию с определёнными условиями — и это его решение, не моё.
• Моя часть — увидеть, что показания есть, объяснить вам, зачем нужна операция, подготовить к ней и наблюдать после.

Отдельная история — косметология в зоне вокруг глаз. Я регулярно вижу людей, которые сначала делают блефаропластику или другую процедуру, а потом приходят ко мне с жалобами, которые с процедурой на первый взгляд не связаны: например, веко перестало полностью закрывать глаз². Это состояние врачи называют лагофтальмом, и при нём нужна реабилитация, включая массаж век, — но назначает его врач, а не интернет². А перед любым вмешательством в этой зоне советуют сначала пройти комплексное обследование, включая оценку эндокринного статуса².

Что я прошу делать дома, а чего прошу не делать

Домашняя часть — не про капли из рекламы, а про несколько бытовых решений.

Чего прошу не делать:

• Не курить. Это самый важный фактор риска: курение и запускает болезнь, и заставляет её идти дальше, и ухудшает ответ на лечение¹².
• Не идти на процедуры в зоне вокруг глаз, не разобравшись с общим и эндокринным статусом².
• Не делать массаж век «потому что в интернете написали». Массаж — лечебная процедура с показаниями².
• Не бросать наблюдение у эндокринолога, когда глаза «вроде успокоились».

Что прошу делать:

• Держать щитовидную железу в стабильно нормальном состоянии — это одна из ключевых мер профилактики¹².
• Ухаживать за поверхностью глаза: при этом заболевании сухость — не мелочь, а часть болезни³⁶.
• Проверять зрение и приходить на осмотр по назначенному сроку, даже если ничего не беспокоит: часть изменений при этом заболевании копится незаметно¹.
• Если замечаете, что двумя глазами попадать в цель стало труднее, чем одним, — это тоже повод сказать мне. Ориентиром может стать тест с двумя карандашами на сайте: он показывает, насколько согласованно работают глаза, но диагноза не ставит — точную причину найдёт только осмотр.

Что я скажу вам унести домой

1. Эндокринная офтальмопатия — аутоиммунное заболевание тканей вокруг глаза, и развивается оно на фоне болезней щитовидной железы, в том числе при нормальных гормонах⁹¹¹.
2. Всё лечение строится на двух оценках: насколько процесс активен и насколько он тяжёлый⁶.
3. Первый этап лечения — медикаментозный, и подбирают его вместе с эндокринологом¹.
4. Операция — не первый шаг, и делают её только после полной компенсации гормонального фона; решение о ней принимает хирург¹.
5. Курение и неконтролируемая щитовидная железа — то, что мы можем изменить уже сегодня⁶¹².

Когда срочно к врачу

Есть состояния, с которыми ждать нельзя, и я прошу не дожидаться планового приёма:

• Снижается зрение, появляется пелена или потемнение. Поражение зрительного нерва при этой болезни угрожает зрению и требует срочного лечения⁹; именно оно приводит к стойкому снижению зрения¹.
• Появилось или усилилось двоение⁹⁶.
• Глаз быстро «выходит» вперёд, нарастает отёк век, глаз резко покраснел⁹.
• Веко перестало полностью закрывать глаз — тогда поверхность глаза остаётся открытой и страдает²¹.
• Резко поднялось давление в глазу, появилась боль, тошнота, потемнение — это повод приехать в тот же день⁴⁵.

И последнее, самое честное, что я могу сказать. Эндокринная офтальмопатия — болезнь, с которой нельзя разделаться одним курсом и забыть: она умеет растягиваться на годы и меняться по характеру⁹. Но и пугаться её не нужно. С ней можно жить, работать, выглядеть по-своему — если держать щитовидную железу в порядке, не курить и приходить на осмотр вовремя.