Эндокринная офтальмопатия: когда глаза «вылезают» из орбит

Вы смотрите в зеркало и не узнаёте себя. Взгляд стал пристальным, испуганным, будто вы на что-то уставились. Глаза как будто стали больше, выпятились вперёд, и окружающие стали спрашивать, всё ли в порядке. Возможно, вы заметили, что веки отекли, а белки глаз покраснели. Или начало двоиться в глазах, когда вы смотрите в сторону.

Часто такие изменения появляются на фоне уже известного заболевания щитовидной железы, например, диффузного токсического зоба (болезни Грейвса)⁵. И первый, к кому вы попадаете, — это эндокринолог, который и направляет вас ко мне. Но бывает и так, что с гормонами всё в норме, а глаза меняются⁷¹⁰. Приходит человек на приём и растерянно говорит: «Ольга Игоревна, я не понимаю, что со мной. Глаза как будто не мои». Давайте разбираться, что происходит и почему это не повод для паники, но повод для пристального внимания.

Почему взгляд стал таким пристальным и «испуганным»?

Это один из самых первых и заметных симптомов, который часто приводит человека к врачу. Ощущение, что глаза стали «слишком открытыми». В медицине это называется ретракцией век⁷.

Представьте, что веки — это шторы на окне. В норме их края слегка прикрывают самый верх и низ радужки, цветной части глаза. А при эндокринной офтальмопатии «шторы» как будто резко подняли вверх и опустили вниз, обнажив полоску белка (склеры) над и под радужкой.

Из-за этого взгляд и кажется удивлённым, напряжённым или даже испуганным. Этот симптом (офтальмологи называют его симптомом Дальримпля) может быть очень выраженным, а может — едва заметным². Иногда он появляется первым, задолго до других проявлений. Причиной тому — изменения в мышцах, которые поднимают и опускают веки. Из-за аутоиммунного процесса они приходят в тонус и «оттягивают» веки от глазного яблока¹⁰.

Глаза правда «вылезают» из орбит?

Это, пожалуй, самый тревожный для пациентов симптом. Глаза действительно смещаются вперёд. Такое состояние называется экзофтальм, или проптоз¹⁰. Но важно понимать: не само глазное яблоко увеличивается в размере. Проблема в том, что происходит за ним.

Орбита — это костная «чаша», в которой, как в надёжном домике, лежит глаз. Вокруг него, словно мягкая упаковка в коробке с хрупким предметом, расположены глазодвигательные мышцы и жировая клетчатка¹¹⁰. При эндокринной офтальмопатии иммунная система по ошибке начинает атаковать эту «упаковку»¹⁰. Мышцы и жир отекают, воспаляются, их объём значительно увеличивается⁷. А костная орбита — жёсткая, она не может растянуться. В «домике» становится тесно, и нарастающий объём тканей просто выталкивает глаз наружу.

Степень экзофтальма бывает разной: от едва заметной до очень выраженной. На приёме я измеряю положение глаз специальной линейкой — экзофтальмометром, чтобы объективно оценить, насколько глаз сместился вперёд, и следить за этим показателем в динамике.

Это из-за щитовидки? А если с гормонами всё в порядке?

Это очень важный вопрос, который вносит много путаницы. Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) — это самостоятельное аутоиммунное заболевание³. Да, чаще всего оно идёт рука об руку с аутоиммунным поражением щитовидной железы, в основном с болезнью Грейвса, при которой гормонов вырабатывается слишком много (гипертиреоз)⁷.

Но связь эта непрямая. Представьте двух соседей, у которых один и тот же хулиган бьёт окна. «Хулиган» — это сбившаяся с пути иммунная система. А «окна» — это рецепторы на клетках щитовидной железы и в тканях орбиты. Эти рецепторы похожи, и иммунитет атакует и тех, и других¹⁰. Поэтому в подавляющем большинстве случаев у людей с ЭОП есть и проблемы со щитовидкой⁷.

Однако так бывает не всегда. У небольшого процента пациентов ЭОП развивается при нормальной функции щитовидной железы (эутиреоз) или даже при её сниженной функции (гипотиреоз)⁷¹⁰. Иногда проблемы с глазами начинаются за несколько лет до или, наоборот, через много лет после того, как проявилась болезнь щитовидной железы. Поэтому, даже если ваши анализы на гормоны в норме, но есть характерные глазные симптомы, диагноз ЭОП всё равно возможен. Для его подтверждения эндокринолог порекомендует сдать анализ на специфические антитела — к рецептору ТТГ (TRAb), которые и являются главным маркером этого аутоиммунного процесса¹².

Какие ещё бывают симптомы?

Картина болезни у всех разная. Кроме «испуганного» взгляда и выпячивания глаз, вас могут беспокоить и другие вещи.

Двоение в глазах

Пациенты описывают это так: «Смотрю прямо — всё нормально, а стоит отвести взгляд в сторону или вниз — картинка расплывается, вижу два предмета вместо одного». Это происходит из-за того, что отёкшие и уплотнившиеся глазодвигательные мышцы теряют эластичность и не могут работать слаженно¹⁰. Одна мышца тянет глаз, а другая не успевает или не может расслабиться. Глаза перестают смотреть точно в одну точку, и мозг получает две разные картинки.

Это похоже на управление марионеткой с перепутанными или заклинившими нитями. Если вы тянете за одну нить, чтобы поднять руку, а другая не даёт ей опуститься, движение будет скованным и неточным. Так и с глазами: из-за поражённых мышц их движения становятся ограниченными и несогласованными⁷.

Отёк, покраснение и чувство песка

Это классические признаки воспаления, которое идёт в орбите⁷. Веки могут отекать, особенно по утрам. Белки глаз (конъюнктива) краснеют, появляется ощущение, будто в глаз что-то попало. Часто беспокоит слезотечение на ветру или на свету.

Сухость глаз

Из-за ретракции век и экзофтальма веки могут смыкаться не до конца, особенно во сне. Роговица — прозрачная «линза» глаза — постоянно контактирует с воздухом, не омывается слезой и пересыхает. Это приводит к сильному дискомфорту, жжению и даже к повреждению роговицы — кератопатии⁶.

Снижение зрения и изменение цветов

Это самый грозный, но, к счастью, не самый частый симптом⁷. Он говорит о том, что отёкшие ткани в тесной орбите сдавливают зрительный нерв¹. Зрительный нерв — это «кабель», который передаёт информацию от глаза к мозгу. Если его пережимать, передача сигнала нарушается.

Человек может заметить, что зрение стало более туманным, размытым, а цвета — более блёклыми, тусклыми. Это состояние называется оптической нейропатией и требует немедленного вмешательства¹⁶. Проверить, не изменилось ли ваше цветовосприятие, можно с помощью простого теста.

Как я пойму, что это именно оно?

Диагноз «эндокринная офтальмопатия» — это результат совместной работы нескольких специалистов, в первую очередь эндокринолога и офтальмолога⁸⁹.

На приёме я провожу полное обследование. Кроме стандартной проверки остроты зрения и внутриглазного давления, я внимательно осматриваю ваши глаза.

1. Оцениваю активность процесса. Существует специальная шкала (Clinical Activity Score, CAS), по которой мы считаем баллы за признаки воспаления: боль за глазом, боль при движении глаз, покраснение век, отёк век, покраснение конъюнктивы, отёк конъюнктивы и отёк в углу глаза¹⁰. Это помогает понять, идёт ли сейчас в орбите активный «пожар», или процесс перешёл в спокойную фазу¹¹.
2. Оцениваю тяжесть изменений. Я измеряю ширину глазной щели, степень экзофтальма, объём движений глаз, проверяю, нет ли двоения и как себя чувствует роговица².
3. Проверяю зрительный нерв. Это самое главное. Я смотрю глазное дно, проверяю поля зрения и цветовосприятие. Это позволяет вовремя заметить самые ранние признаки сдавления зрительного нерва¹⁴.

Параллельно эндокринолог оценивает функцию щитовидной железы и уровень антител¹². Часто для полной картины врачи рекомендуют сделать КТ или МРТ орбит, чтобы увидеть, насколько увеличены мышцы и жировая клетчатка, и нет ли сдавления зрительного нерва².

Это опасно? Можно ослепнуть?

Я понимаю, что изменения во внешности и тревожные симптомы пугают. Важно знать: эндокринная офтальмопатия в большинстве случаев протекает в лёгкой форме⁷. Однако это заболевание требует очень серьёзного отношения и постоянного наблюдения.

Ещё одна опасность — тяжёлая кератопатия, то есть повреждение роговицы из-за её пересыхания, которое может дойти до язвы⁶. Этого тоже можно избежать, если постоянно использовать увлажняющие капли и гели.

Как это лечат?

Подход к лечению полностью зависит от двух факторов: активности и тяжести болезни¹¹. И здесь мы всегда работаем в команде с эндокринологом⁸.

Если процесс активный («фаза пожара»): Наша цель — подавить аутоиммунное воспаление.

Все эти препараты имеют противопоказания, необходима консультация специалиста.

• При лёгкой степени активности иногда достаточно простого наблюдения, контроля факторов риска (особенно курения!) и использования местных средств (увлажняющих капель)¹¹. В некоторых случаях врач может порекомендовать препараты селена¹¹.
• При умеренной и тяжёлой активной офтальмопатии основным методом лечения является системная терапия. «Золотым стандартом» во всём мире считается внутривенное введение глюкокортикоидов (стероидов) — так называемая «пульс-терапия»³¹¹. Это позволяет доставить высокую дозу лекарства прямо к цели и уменьшить системные побочные эффекты по сравнению с таблетками. Такое лечение проводится в стационаре под строгим контролем. Иногда к стероидам добавляют другие препараты, подавляющие иммунитет³.
• Существуют и новые таргетные препараты (моноклональные антитела), которые целенаправленно блокируют определённые звенья иммунной реакции⁷. Но их применение пока ограничено из-за высокой стоимости, побочных эффектов и доступности⁷.

Если процесс неактивный («фаза пепелища»): Когда воспаление стихло, но остались последствия — экзофтальм, двоение, изменение век, — медикаментозное лечение уже неэффективно. В этой ситуации я направляю пациента на консультацию к офтальмохирургу. Хирург может предложить реабилитационные операции¹⁰:

• Декомпрессия орбиты: хирург убирает часть костных стенок орбиты или избыток жировой клетчатки, чтобы глазу стало свободнее и он «сел» на место.
• Операции на мышцах: чтобы исправить косоглазие и убрать двоение.
• Операции на веках: чтобы скорректировать их положение и закрыть глаз.

Решение о необходимости и виде операции всегда принимает оперирующий хирург после тщательного обследования¹³.

Что я скажу вам унести домой

1. Эндокринная офтальмопатия — это аутоиммунное заболевание. Ваш иммунитет атакует ткани глазницы. Это не рак и не инфекция.
2. Это болезнь-«командный игрок». Успех зависит от слаженной работы вас, эндокринолога и офтальмолога. Не пропускайте плановые визиты к обоим врачам.
3. Ваш главный враг, которого вы можете контролировать, — курение. Оно доказанно утяжеляет течение болезни и снижает эффективность лечения⁷¹¹. Если вы курите, отказ от этой привычки — шаг номер один.
4. Есть две фазы: активная и неактивная. В активной фазе мы боремся с воспалением, в неактивной — исправляем последствия. Методы лечения для них кардинально разные¹⁰¹¹.
5. Защищайте глаза. Регулярно используйте увлажняющие капли без консервантов, носите солнцезащитные очки на улице. Если беспокоит двоение, обсудите с врачом возможность подбора специальных очков с призмами.

Когда срочно к врачу

Не ждите планового приёма, а срочно обратитесь к офтальмологу (или в неотложную офтальмологическую помощь), если вы заметили:

• Резкое или быстро прогрессирующее снижение зрения на одном или обоих глазах.
• Ощущение, что цвета стали тусклыми, блёклыми (особенно красный цвет).
• Появление «пелены» или тёмного пятна в центре поля зрения.
• Постоянное, не проходящее двоение.
• Сильную боль за глазом, особенно при движении.

Эти симптомы могут быть признаками сдавления зрительного нерва, и здесь время играет решающую роль¹. Не бойтесь показаться встревоженным, лучше перестраховаться.