Диабет и зрение: что такое ретинопатия и как её остановить

Ко мне на приём приходит мужчина лет сорока, его направил эндокринолог. Диабет у него уже несколько лет, сахара скачут. Сам он жалоб на зрение не предъявляет: «Ольга Игоревна, у меня всё в порядке, вижу отлично, ничего не болит. Зачем меня к вам отправили — не очень понимаю».

Это одна из самых частых и самых опасных ситуаций, с которой я сталкиваюсь. Человек живёт с диабетом и не догадывается, что болезнь уже начала подтачивать его зрение изнутри. Коварство диабетической ретинопатии в том, что она долгое время развивается безмолвно. Когда появляются первые симптомы — пелена, мушки, искажения, — это часто означает, что болезнь зашла уже довольно далеко⁷. Поэтому моя главная задача на таком приёме — не просто проверить зрение по таблице, а заглянуть вглубь глаза и увидеть то, что пока не чувствуете вы.

Почему от сахара страдают глаза?

Чтобы понять, что происходит, представьте себе очень нежную и сложную систему полива в саду. Это ваша сетчатка — тончайший слой нервных клеток на задней стенке глаза, который воспринимает свет. Чтобы этот «сад» жил и работал, ему нужна сеть тончайших трубочек-капилляров, по которым течёт кровь с кислородом и питанием¹⁰.

При сахарном диабете в крови постоянно много сахара (глюкозы)¹. Эта «сладкая» кровь со временем делает стенки сосудов хрупкими, ломкими и проницаемыми. Они начинают вести себя как старые, потрескавшиеся садовые шланги.

Представьте, что сетчатка — это нежный сад, а сосуды — система его полива. Высокий сахар в крови — это как если бы по тонким трубочкам постоянно гнали воду с песком под слишком высоким давлением. Со временем шланги начинают портиться: где-то протекают, а где-то забиваются намертво.

Сначала сосуды просто начинают «протекать» — жидкая часть крови просачивается сквозь их стенки. На глазном дне я вижу это как точечные кровоизлияния и отёки⁶. На этой стадии зрение обычно ещё не страдает.

Потом некоторые сосуды-капилляры могут полностью закупориться. Участки сетчатки, которые они питали, начинают испытывать кислородное голодание — ишемию¹. Это как если бы часть сада перестали поливать — он начинает засыхать.

Как я вижу ретинопатию, когда вы ещё ничего не чувствуете

Когда вы сидите передо мной в кресле, а я смотрю вам в глаз через специальную линзу и щелевую лампу, я вижу картину вашего глазного дна. Для меня это как карта местности. При диабете на этой карте появляются особые отметки.

На начальной, непролиферативной стадии, я вижу следы тех самых «протечек»:

• Крошечные выпячивания на стенках сосудов — микроаневризмы.
• Мелкие точечные кровоизлияния, похожие на красные пятнышки.
• Твёрдые экссудаты — желтоватые отложения жиров, которые просочились из больных сосудов.
• Отёк сетчатки, если жидкость скапливается в её слоях¹.

Все эти изменения могут существовать годами, а вы будете видеть все строчки по таблице и ни на что не жаловаться. Именно поэтому клинические рекомендации Минздрава настаивают: каждый человек с сахарным диабетом должен проходить осмотр офтальмолога с расширением зрачка не реже раза в год¹. А при диабете 1 типа — начиная через 5 лет после постановки диагноза¹.

Когда сетчатка начинает «паниковать»: пролиферативная стадия

Что делает засыхающий сад? Он отчаянно пытается выжить. Участки сетчатки, страдающие от нехватки кислорода, начинают посылать сигналы SOS. Главный такой сигнал — это особое вещество, сосудистый эндотелиальный фактор роста (по-английски VEGF)¹³. Этот сигнал кричит: «Нам не хватает крови! Срочно нужны новые сосуды!»¹¹.

И организм откликается. Он начинает в спешке растить новые, дополнительные сосуды. Эта стадия называется пролиферативной (от слова «пролиферация» — разрастание)¹. Но в этой спасательной операции и кроется главная опасность.

Эти новые сосуды — как если бы на месте прочной водопроводной трубы выросли тонкие, хрупкие корешки дикого плюща. Они неполноценные, с очень ломкими стенками, растут хаотично, где придётся: по поверхности сетчатки и в стекловидное тело — прозрачный гель, заполняющий глаз.

Эти новообразованные сосуды — мина замедленного действия. Они не могут нормально питать сетчатку, зато очень легко рвутся и создают огромные проблемы⁵.

Главные угрозы: кровоизлияние и отслойка сетчатки

Хрупкие новообразованные сосуды могут лопнуть от любого скачка артериального давления, физической нагрузки или даже без видимой причины. Кровь из них изливается внутрь глаза, в стекловидное тело. Это называется гемофтальм, или кровоизлияние в стекловидное тело⁸. Пациент в этот момент чувствует внезапное появление «тучи сажи», плавающих пятен, пелены или резкое снижение зрения, будто смотришь через красную воду⁹.

Но и это не всё. На месте кровоизлияний и вдоль новообразованных сосудов образуется рубцовая, фиброзная ткань¹. Она как паутина стягивает и тянет за собой нежную сетчатку. Если натяжение становится слишком сильным, сетчатка может оторваться от своего места — происходит тракционная отслойка сетчатки². Это одно из самых грозных осложнений, которое может привести к необратимой потере зрения.

А что с центром зрения? Диабетический отёк

Иногда главная проблема возникает не на периферии, а в самом центре — в макуле. Макула — это центральная зона сетчатки, отвечающая за самое чёткое, детальное зрение: чтение, распознавание лиц, различение мелких деталей.

Когда сосуды в этой зоне начинают протекать, жидкость пропитывает слои сетчатки, и макула отекает. Это состояние называется диабетический макулярный отёк¹¹². Он может развиться на любой стадии ретинопатии.

Пациент с макулярным отёком жалуется, что зрение стало расплывчатым, как будто смотришь сквозь воду. Прямые линии могут казаться волнистыми, появляется тёмное пятно в центре поля зрения. Для диагностики отёка, помимо осмотра, я использую оптическую когерентную томографию (ОКТ) — это как УЗИ для сетчатки, которое позволяет увидеть её срез и измерить толщину¹².

Проверить, нет ли у вас искажений в центральном поле зрения, можно с помощью простого теста. Конечно, он не заменяет осмотр врача, но может стать тревожным звоночком.

Как мы можем остановить ретинопатию?

Сразу скажу честно: вернуть зрение, уже потерянное из-за отслойки или атрофии зрительного нерва, современная медицина пока не может. Все наши усилия направлены на то, чтобы затормозить, остановить или замедлить прогрессирование болезни и сохранить то зрение, которое у вас есть сейчас¹¹. И сегодня в нашем арсенале есть мощные методы.

Главное — взять диабет под контроль

Это фундамент, без которого любое лечение глаз будет лишь временной мерой. Никакой лазер и никакие уколы не помогут, если уровень сахара в крови продолжает оставаться высоким. Ваша главная задача — в тесном сотрудничестве с вашим эндокринологом или терапевтом добиться целевых показателей глюкозы, гликированного гемоглобина и артериального давления¹⁷. Это работа всей команды: вы, ваш эндокринолог и я, офтальмолог.

Лазерная коагуляция: «прижечь» проблемные зоны

Это один из старейших и проверенных методов лечения¹⁴. Суть вот в чём: с помощью лазера хирург наносит на периферии сетчатки крошечные коагуляты — по сути, микроожоги.

Звучит страшно, но цель у этого действия очень важная. Во-первых, лазер «запаивает» протекающие сосуды. Во-вторых, и это главное при пролиферативной стадии, он выключает из работы участки сетчатки, которые страдают от ишемии и кричат «SOS!». Сигнал о помощи прекращается, и выработка фактора роста VEGF снижается. В результате новообразованные сосуды перестают расти, а некоторые даже запустевают¹⁴.

Уколы в глаз: выключить сигнал «расти!»

Это более современный подход, который стал настоящим прорывом в лечении диабетического макулярного отёка и пролиферативной ретинопатии¹¹⁰.

Помните тот самый фактор роста VEGF, который заставляет расти плохие сосуды? Учёные создали препараты, которые его блокируют. Эти лекарства так и называются — ингибиторы (блокаторы) VEGF. Офтальмохирург вводит такой препарат тончайшей иглой прямо внутрь глаза — в стекловидное тело¹³.

Процедура быстрая и практически безболезненная. Зато эффект очень мощный: отёк в макуле уменьшается, а рост новообразованных сосудов останавливается. Иногда это позволяет не только сохранить, но и немного улучшить остроту зрения, если отёк был свежим¹¹.

Лечение ингибиторами VEGF — это не один укол, а курс инъекций с определённым интервалом, который определяет врач¹². Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

Хирургия: когда нужна «генеральная уборка»

Если произошло массивное кровоизлияние (гемофтальм), которое не рассасывается, или уже началась отслойка сетчатки, на помощь приходит витреоретинальная хирургия². Это сложная микрохирургическая операция, которую выполняет хирург под микроскопом.

Во время операции, которая называется витрэктомия, хирург удаляет пропитанное кровью стекловидное тело вместе с рубцами и плёнками. Затем он расправляет сетчатку и, если нужно, прижимает её на место, вводя внутрь глаза специальный газ или силиконовое масло²⁴. Часто во время такой операции хирург также выполняет лазерную коагуляцию.

Моя задача как офтальмолога-терапевта — вовремя увидеть показания к такой операции и направить вас к хирургу. Решение о необходимости и срочности вмешательства принимает уже оперирующий врач².

А если я беременна?

Беременность — это серьёзное испытание для организма, и она может ускорить развитие диабетической ретинопатии³. Поэтому, если у вас диабет и вы планируете беременность или уже ждёте ребёнка, контроль у офтальмолога должен быть особенно тщательным.

Я буду осматривать вас каждый триместр. Если я замечу признаки прогрессирования ретинопатии, то направлю вас на лазерную коагуляцию. Её безопасно выполнять во время беременности, и это помогает стабилизировать процесс и сохранить зрение³.

Что я скажу вам унести домой

Если бы мне нужно было сформулировать пять главных правил для человека с диабетом, они были бы такими:

1. Ваш сахар — ваша ответственность. Работайте с эндокринологом, чтобы держать под контролем не только глюкозу, но и давление, и холестерин. Это основа здоровья ваших глаз.
2. Посещайте офтальмолога регулярно, даже если жалоб нет. Не реже раза в год, а если ретинопатия уже есть — то так часто, как я скажу. Только так можно поймать опасные изменения на старте.
3. Не ждите, пока зрение упадёт. Цель лечения — не вернуть утраченное, а сохранить имеющееся. Чем раньше мы начнём, тем больше сможем сохранить.
4. Современное лечение работает. Лазер, уколы и хирургия — это эффективные инструменты, которые помогли тысячам людей избежать слепоты. Не бойтесь их.
5. Мы — команда. Ваш эндокринолог, вы и я. Успех зависит от наших совместных и своевременных действий.

Когда срочно к врачу

Немедленно обратитесь к офтальмологу или в кабинет неотложной помощи, если вы заметили любой из этих симптомов:

• Внезапное появление множества плавающих «мушек», «паутинок» или «сажи» перед глазом.
• Появление пелены, тени или «шторки», закрывающей часть поля зрения.
• Резкое, внезапное снижение зрения на одном глазу.
• Искажение прямых линий, выпадение букв при чтении.

Эти признаки могут говорить о кровоизлиянии или отслойке сетчатки, и здесь время играет решающую роль⁸⁹.