Диабет и зрение: три стадии изменений на глазном дне

«Ольга Игоревна, здравствуйте. Меня к вам эндокринолог направил, — с порога говорит мужчина лет сорока пяти. — У меня неделю назад диабет второго типа нашли. Я пока в шоке, если честно. Пытаюсь понять, как с этим жить. А тут ещё и к вам срочно отправили. У меня ведь ничего не болит, вижу я отлично, как всегда. Зачем мне к офтальмологу? Что, теперь и с глазами что-то будет?»

Это один из самых частых и самых правильных вопросов, которые я слышу от людей с впервые выявленным диабетом. Страх и растерянность понятны. Но в этом вопросе уже есть половина ответа: прийти нужно именно потому, что вы пока не чувствуете никаких изменений. Диабет — тихий враг, и глаза он начинает повреждать задолго до того, как вы это заметите¹⁴. Моя задача — увидеть эти изменения на самой ранней стадии, когда ещё можно многое сделать, чтобы не довести до беды.

Почему эндокринолог отправил меня к вам, если глаза не болят?

Представьте себе речную сеть, которая питает водой огромный процветающий край. Вот так же сетчатку — светочувствительную ткань на задней стенке глаза — питает густая сеть тончайших кровеносных сосудов⁸. Сетчатка — это наш «экран», который воспринимает свет и передаёт картинку в мозг. Чтобы этот экран работал, ему нужно постоянное и качественное кровоснабжение¹⁴.

При сахарном диабете в крови постоянно повышен уровень глюкозы¹. Эта «сладкая» кровь со временем становится токсичной для внутренней выстилки сосудов, особенно для самых мелких и нежных — капилляров¹³. Они становятся хрупкими, их стенки теряют эластичность, начинают «протекать», а где-то и вовсе закупориваются¹¹⁰.

Глазное дно — едва ли не единственное место в организме, где я могу посмотреть на эти сосуды напрямую, без разрезов, просто заглянув в глаз специальной линзой¹⁵. Я вижу их так же ясно, как вы видите ветки дерева за окном. И по состоянию этих сосудов могу судить не только о здоровье глаза, но и о том, что происходит с сосудами во всём теле — в почках, в ногах, в сердце¹⁶. Поэтому офтальмолог — обязательный участник команды врачей, которая ведёт человека с диабетом.

Что вы видите у меня на глазном дне?

Когда я провожу осмотр, я прошу вас сесть за аппарат, упереться подбородком и лбом в подставки и посмотреть на огонёк. С помощью щелевой лампы и специальной линзы я получаю увеличенное изображение вашего глазного дна. Для меня это как заглянуть в сложный механизм. Я вижу диск зрительного нерва (место, откуда «провода» идут в мозг), макулу (центральную зону, отвечающую за чёткое зрение) и, конечно, сосуды — артерии и вены⁹.

У здорового человека сосуды ровные, с плавными изгибами. Стенки их непроницаемы. Кровь течёт свободно. У человека с диабетом картина со временем меняется. Эти изменения проходят несколько последовательных стадий, которые врачи называют стадиями диабетической ретинопатии¹.

Первая стадия: когда «протечки» только начались

Она называется непролиферативная диабетическая ретинопатия. Слово «пролиферация» означает разрастание. Приставка «не» — отрицание. То есть, это стадия, на которой ещё нет разрастания новых, патологических сосудов¹. Но проблемы уже начались.

Что я вижу на глазном дне:

• Микроаневризмы. Стенка сосуда в одном месте ослабевает и выпячивается, как крошечный красный пузырёк. Это самые первые вестники диабетических изменений.
• Мелкие кровоизлияния. Через ослабленные стенки сосудов просачиваются капельки крови. На сетчатке они выглядят как маленькие красные точки или штрихи.
• Твёрдые экссудаты. Если сосуды «протекают» сильнее, в ткань сетчатки выходит не только жидкая часть крови, но и жиры (липиды). Они откладываются в виде жёлтых, чётко очерченных пятнышек¹.

Представьте старую систему водопроводных труб. От времени и плохой воды металл начал портиться. Где-то на трубе вздулся пузырёк ржавчины, готовый вот-вот лопнуть. Где-то в соединении уже появилась капель, и на полу образуется маленькая лужица. Вот так же выглядят и сосуды сетчатки на первой стадии.

На этом этапе человек обычно не замечает никаких проблем со зрением¹⁴. Острота зрения стопроцентная. Но механизм уже запущен. И это лучшее время, чтобы со всей серьёзностью взяться за контроль диабета. Компенсация уровня сахара и давления может замедлить или даже остановить переход к следующей стадии¹¹³.

Вторая стадия: когда сетчатке не хватает кислорода

Это препролиферативная стадия. «Пре» — значит «перед». Мы стоим на пороге разрастания плохих сосудов¹. Проблемы с сосудами усугубляются: «протечки» становятся масштабнее, а к ним добавляется новая беда — закупорка капилляров¹.

Из-за закупорки целые участки сетчатки перестают получать достаточно крови и кислорода. Развивается ишемия — кислородное голодание ткани⁴. Сетчатка начинает подавать сигналы SOS.

Что я вижу на глазном дне вдобавок к картине первой стадии:

• «Ватные» очаги. Это белесые, пушистые пятна на сетчатке. По сути, это микроинфаркты слоя нервных волокон — участки, которые погибли из-за острой нехватки кислорода¹.
• Более выраженные изменения сосудов. Вены становятся более извитыми, чёткообразными. Появляются участки, где сосуды как будто обрываются.

На этой стадии зрение всё ещё может оставаться высоким, хотя некоторые люди могут начать замечать нечёткость или плавающие помутнения. Но для меня это уже тревожный звонок. Сетчатка «задыхается» и готовится включить аварийный план, который, увы, приведёт к ещё большим проблемам⁴¹⁶.

Третья, самая опасная стадия: когда растут «плохие» сосуды

Она называется пролиферативная диабетическая ретинопатия. Это та самая стадия разрастания¹. В ответ на тотальное кислородное голодание сетчатка выбрасывает в кровь специальные вещества, факторы роста (самый известный из них — VEGF)¹⁰¹³. Они дают команду: «Срочно стройте новые сосуды, нам нечем дышать!»

И организм начинает строить. Но он строит не полноценные, крепкие «магистрали», а хлипкие, неполноценные капилляры, которые растут где попало: по поверхности сетчатки, врастают в стекловидное тело (прозрачный гель, заполняющий глаз)¹¹.

Представьте, что в большом городе из-за аварий перекрыли все главные проспекты. И вместо того чтобы их ремонтировать, городские службы начинают хаотично прокладывать узкие, кривые тропинки прямо по газонам, детским площадкам и дворам. По ним невозможно нормально ездить, они постоянно размываются дождём, создавая грязь и хаос. Вот эти тропинки — и есть новообразованные сосуды. Они не решают проблему, а создают новые.

Эти новообразованные сосуды невероятно хрупкие. Их стенки не держат давление. Они легко рвутся от любого скачка артериального давления, от кашля, от физической нагрузки. Это приводит к тяжёлым последствиям:

• Кровоизлияние в стекловидное тело. Кровь из лопнувшего сосуда заполняет прозрачный гель внутри глаза. Человек видит это как внезапное появление «тучи сажи», «завесы» или просто резкую потерю зрения⁸.
• Образование рубцов. Вместе с сосудами растёт и рубцовая (фиброзная) ткань. Эти рубцы сокращаются и тянут за собой сетчатку, как скатерть со стола⁵.
• Отслойка сетчатки. Если натяжение сильное, сетчатка может оторваться от своего места. Это самое грозное осложнение, которое без срочной хирургической помощи приводит к необратимой слепоте⁵.

На этой стадии зрение уже серьёзно страдает. И здесь простого наблюдения недостаточно, требуется активное вмешательство офтальмохирурга.

А что такое «макулярный отёк»? Это отдельная стадия?

Очень важный вопрос. Диабетический макулярный отёк — это не стадия, а отдельное, очень частое осложнение, которое может развиться на любой из трёх стадий, даже на самой первой¹³.

Макула — это самый центр сетчатки, наша зона ясного, чёткого зрения. Именно она позволяет нам читать, различать лица, видеть мелкие детали. Когда «протекающие» сосуды находятся в этой центральной зоне, выходящая из них жидкость пропитывает ткань сетчатки, и она отекает¹.

Представьте, что на экране вашего телевизора или смартфона появилось расплывчатое мокрое пятно прямо по центру. Картинка по краям остаётся чёткой, а в середине всё искажается и плывёт. Вот что такое макулярный отёк. Люди жалуются, что прямые линии (оконная рама, строки в книге) становятся волнистыми, появляется туман в центре поля зрения, становится трудно читать⁴⁷.

Для проверки центрального зрения можно использовать простой тест с сеткой. Искажения на ней могут быть признаком проблем с макулой. Вы можете пройти его прямо на сайте, он называется «Сетка Амслера». Конечно, это не замена осмотра, а лишь способ самоконтроля.

Макулярный отёк сегодня лечится. «Золотым стандартом» считаются уколы специальных препаратов внутрь глаза³¹³. Эти лекарства (ингибиторы фактора роста VEGF) блокируют тот самый сигнал, который заставляет сосуды протекать и расти¹⁰. Выполняет эти инъекции офтальмохирург в условиях стерильной операционной.

Можно ли остановить или обратить это вспять?

Главное, что нужно понять: диабетическая ретинопатия — это не самостоятельная болезнь глаз, а проявление общей болезни — сахарного диабета¹. Поэтому успех любого офтальмологического лечения напрямую зависит от того, насколько хорошо скомпенсирован ваш диабет.

1. Контроль сахара, давления и холестерина. Это фундамент¹¹³. Никакой лазер и никакие уколы не помогут, если у вас постоянно высокий сахар и скачет давление. Новые повреждения будут появляться снова и снова. Работа с эндокринологом и терапевтом — это 80% успеха. Есть исследования, которые показывают, что при достижении стойкой нормы сахара в крови (например, после трансплантации поджелудочной железы) состояние сосудов сетчатки может частично улучшиться²⁶.

1. Лазеркоагуляция сетчатки. Это основной метод лечения пролиферативной стадии. Офтальмохирург с помощью лазера «прижигает» участки сетчатки, которые испытывают кислородное голодание. Цель такого лечения — остановить выработку факторов роста и предотвратить рост новых сосудов, чтобы сохранить то зрение, которое есть. Также лазером можно «запаять» отдельные протекающие микроаневризмы¹¹².

1. Инъекции anti-VEGF препаратов. Как я уже говорила, это основной метод лечения макулярного отёка, также его применяют при пролиферативной ретинопатии, чтобы «успокоить» новообразованные сосуды перед лазерным лечением или операцией³¹⁰. Решение о необходимости таких уколов и их количестве принимает оперирующий врач.

1. Хирургическое лечение (витрэктомия). Это операция, которую витреоретинальный хирург проводит в самых тяжёлых случаях: при массивном кровоизлиянии, которое не рассасывается, или при отслойке сетчатки⁵. Во время операции хирург удаляет пропитанное кровью стекловидное тело и рубцы, расправляет сетчатку и прижимает её лазером.

Моя задача как офтальмолога-терапевта — вовремя заметить переход из одной стадии в другую или появление отёка и направить вас к хирургу. Откладывать это направление нельзя: чем раньше начато лечение, тем больше шансов сохранить зрение.

Как часто нужно проверяться?

Даже если у вас идеальное зрение и нет никаких жалоб, регулярные осмотры глазного дна с расширением зрачка обязательны.

Не пропускайте эти визиты. Это не формальность. Это ваш главный инструмент контроля над ситуацией.

Что я скажу вам унести домой

1. Диабет — это болезнь сосудов. А глаза — это «окно», в котором эти сосуды видны. Изменения в них отражают то, что происходит во всём организме.
2. Начало всегда незаметно. Вы не почувствуете, когда появятся первые микроаневризмы. Их увижу только я при осмотре. Поэтому ежегодный поход к офтальмологу — не прихоть, а необходимость.
3. Ваш лучший офтальмолог — это вы и ваш эндокринолог. Идеальный сахар и нормальное давление — самое эффективное средство против прогрессирования ретинопатии.
4. Лечение у офтальмохирурга — это не приговор, а шанс. Лазер, уколы, операция — это инструменты, которые помогают предотвратить слепоту, когда болезнь зашла уже далеко. Не бойтесь направления к хирургу. Бойтесь упустить время.
5. Не ждите, пока упадёт зрение. Если вы пришли ко мне с жалобой на резкое ухудшение зрения из-за диабета, значит, драгоценное время уже потеряно. Давайте работать на опережение.

Когда срочно к врачу

Есть симптомы, при которых нужно показаться офтальмологу немедленно, не дожидаясь планового визита. Они могут говорить о тяжёлых осложнениях пролиферативной стадии.

• Появление перед глазом плавающих пятен, «паутинок», «нитей» или ощущения, будто в глаз насыпали сажи. Это может быть кровоизлияние.
• Резкое, безболезненное снижение зрения на одном глазу.
• Появление «завесы» или «шторки», которая перекрывает часть поля зрения. Это может быть признаком отслойки сетчатки.
• Искажение прямых линий, букв при чтении. Это кричит о проблемах в центральной зоне, скорее всего, о макулярном отёке.

Появление новых мушек или вспышек — всегда повод для осмотра. Вы можете оценить, похожи ли ваши симптомы на опасные, с помощью нашего теста.

Не игнорируйте эти сигналы. В таких ситуациях счёт может идти на дни и даже часы.