Двоение в глазах: причины, первая проверка и когда вызывать скорую

«Ольга Игоревна, у меня что-то очень странное. Будто мир раздвоился. Смотрю на вывеску — а буквы плывут и накладываются друг на друга. Закрою один глаз — всё нормально. Открою оба — опять каша. Это пройдёт? Я очень боюсь, вдруг это что-то с головой…»

Примерно с такими словами ко мне в кабинет заходят люди, у которых внезапно или постепенно начало двоиться в глазах. Паника в их голосе мне понятна. Когда привычная, цельная картинка мира вдруг распадается на две, это пугает до чёртиков. Кажется, что теряешь контроль, что сходит с ума не зрение, а сам мозг.

Давайте спокойно разберёмся, почему так бывает, как я, врач, ищу причину и в каких случаях нужно бросать всё и ехать в больницу.

Почему вообще изображение может двоиться?

Представьте, что ваши глаза — это две фотокамеры, которые стоят рядом и снимают одну и ту же сцену с немного разных ракурсов. Каждая камера подключена проводом к мощному компьютеру — вашему мозгу. Задача мозга — взять две чуть-чуть отличающиеся картинки и сложить их в одно объёмное, трёхмерное изображение. Именно так мы воспринимаем глубину.

Двоение, или по-научному диплопия, возникает, когда эта слаженная система даёт сбой на одном из трёх уровней:

1. «Камеры» (глаза) смотрят в разные стороны. За движение каждого глаза отвечают шесть мышц. Если какая-то мышца ослабла, стала слишком сильной, отекла или её что-то зажимает, она не может повернуть глаз синхронно со вторым. Одна «камера» смотрит прямо, а вторая — чуть в сторону.
2. «Провода» (нервы) плохо передают сигнал. От мозга к каждой глазной мышце идёт свой нерв — как кабель управления. Если нерв воспалён, сдавлен или повреждён, команда от мозга «повернуться налево» просто не доходит до мышцы или доходит с искажением¹.
3. «Компьютер» (мозг) не может сложить картинки. Иногда сбой происходит в самих центрах мозга, которые отвечают за обработку зрительной информации или управление движением глаз⁵.

В результате мозг получает два настолько разных изображения, что не может их совместить. И вместо того чтобы «склеить» их, он показывает вам оба.

Двоится в одном глазу или в двух? Главный вопрос

Когда пациент жалуется на двоение, я первым делом прошу его сделать простой тест: «Закройте, пожалуйста, один глаз ладонью. Двоение прошло? А теперь закройте другой. Что изменилось?»

Это самый важный шаг в диагностике, который разделяет все причины двоения на две большие группы.

Монокулярное двоение: проблема в одной «камере»

Если вы закрываете один глаз, а второй всё равно видит двойное изображение, — это монокулярная диплопия. Причина почти всегда кроется в самом глазу. Свет, проходя через его среды, искажается и неправильно фокусируется на сетчатке.

Представьте себе объектив фотоаппарата, на линзе которого есть царапина или мутное пятно. Изображение, которое он проецирует, будет искажённым, размытым или раздвоенным. То же самое происходит в глазу.

Самые частые виновники такого двоения:

• Астигматизм. Неидеально ровная форма роговицы или хрусталика. Вместо одной точки фокуса получается несколько.
• Синдром сухого глаза. Когда слёзная плёнка нестабильна, она перестаёт быть идеально гладкой оптической поверхностью. Изображение может на мгновение расплываться или двоиться, особенно при моргании.
• Помутнение роговицы или хрусталика (катаракта). Свет рассеивается на мутных участках, создавая ореолы и двоение.
• Проблемы с сетчаткой. Например, образование мембраны на её поверхности, которая стягивает и деформирует фоторецепторы.

Хорошая новость в том, что монокулярное двоение почти никогда не связано с угрожающими жизни состояниями. Но это повод прийти на осмотр, чтобы найти и устранить причину.

Бинокулярное двоение: «камеры» рассинхронизированы

Это самый частый вариант. Вы закрываете любой глаз — и двоение тут же пропадает, картинка становится чёткой. Это значит, что каждый глаз по отдельности видит хорошо, но вместе они работать не могут¹. Проблема — в нарушении содружественного движения глаз. Именно этот тип двоения может быть сигналом самых разных процессов в организме, от безобидных до очень серьёзных.

Как я на приёме понимаю, в чём дело?

Моя работа похожа на работу детектива. Чтобы найти причину бинокулярного двоения, мне нужно собрать все улики.

1. Подробный разговор. Я расспрашиваю всё до мелочей:

• Когда это началось? Внезапно, как удар, или нарастало постепенно?
• Двоится постоянно или временами? Может, только при взгляде в определённую сторону (вбок, вверх) или на определённом расстоянии (вблизи, вдаль)?
• Двоятся предметы по горизонтали, по вертикали или по диагонали?
• Есть ли что-то ещё? Головная боль, головокружение, тошнота, слабость в руке или ноге, онемение лица, трудности с речью или глотанием, боль при движении глазами?¹⁵
• Какие у вас есть хронические заболевания? Диабет, проблемы с давлением или щитовидной железой?²

2. Проверка движения глаз. Я прошу пациента следить за кончиком ручки или пальцем, не двигая головой. Я перемещаю его во все девять позиций взора (прямо, вверх, вниз, вправо, влево и по диагоналям) и внимательно смотрю, какой глаз отстаёт, не доводит движение или, наоборот, уходит слишком далеко. Это помогает понять, какая именно из двенадцати глазных мышц (по шесть на каждый глаз) работает неправильно.

3. Тесты с прикрыванием (cover-test). Я прошу смотреть на объект и поочерёдно прикрываю то один, то другой глаз. По тому, как открытый глаз делает установочное движение, чтобы «поймать» объект, я могу определить наличие скрытого косоглазия и его направление.

4. Осмотр за щелевой лампой. Я осматриваю передний отрезок глаза, хрусталик и глазное дно, чтобы исключить проблемы внутри самого глаза.

По совокупности этих данных у меня уже складывается предварительная картина: проблема в мышце, нерве или где-то выше. И я понимаю, нужны ли нам дополнительные обследования и консультации других специалистов — невролога или эндокринолога.

А вдруг это щитовидка? Я читала про болезнь Грейвса

Это один из самых частых вопросов на приёме, и он очень по делу. Эндокринная офтальмопатия, или, как её ещё называют, болезнь Грейвса (или Грейвса-Базедова), — одна из распространённых причин двоения у взрослых².

При этом заболевании иммунная система по ошибке атакует ткани глазницы. В первую очередь страдают глазные мышцы и жировая клетчатка за глазом. Они воспаляются и сильно отекают².

Представьте, что мышцы, которые двигают глаз, — это восемь эластичных резинок, натянутых внутри небольшой костяной коробки — глазницы. При болезни Грейвса эти резинки и жировая подушка вокруг них разбухают, становятся толстыми и жёсткими. Им тесно, они давят друг на друга и на глазное яблоко, выталкивая его вперёд. Из-за отёка и последующего фиброза (затвердевания) мышцы теряют эластичность и уже не могут слаженно тянуть глаз в разные стороны. Одна или несколько мышц оказываются «зажаты», и глаз перестаёт двигаться в полном объёме. Отсюда и двоение².

Двоение — не единственный симптом. Часто я вижу и другие признаки:

• Ощущение песка или давления в глазах.
• Покраснение глаз.
• Сильная отёчность век.
• Характерный «выпученный», испуганный взгляд (проптоз или экзофтальм).
• Широко раскрытые глаза, как будто человек постоянно удивлён (ретракция век)².

Интересно, что эти проблемы с глазами могут появиться на фоне как повышенной, так и пониженной или даже нормальной функции щитовидной железы². Если я подозреваю эндокринную офтальмопатию, я обязательно направляю пациента к эндокринологу. Лечение здесь комплексное: нужно и стабилизировать функцию щитовидки, и снять воспаление в глазнице. Для снятия воспаления в клинических рекомендациях Минздрава и европейских руководствах на первом месте стоят курсы внутривенного введения гормональных препаратов⁶. Существуют и новые таргетные препараты, но из-за побочных эффектов и высокой стоимости их применение пока ограничено²⁷.

Самые грозные причины двоения: о чём я думаю в первую очередь

Моя главная задача при жалобе на двоение — не пропустить состояния, которые угрожают не только зрению, но и жизни. Двоение может быть первым или одним из немногих симптомов очень опасных процессов¹.

Мозг и глаза — это как командный центр и две камеры наблюдения. Связь между ними идёт по трём парам „проводов“ — черепным нервам, которые управляют мышцами. Если где-то этот провод пережат, повреждён из-за плохого кровоснабжения или воспалён — сигнал до мышцы глаза не доходит как надо. Камера „замирает“ или двигается не в такт со второй, и картинка на общем мониторе в мозге двоится.

Вот о каких «авариях» я всегда помню:

• Инсульт. Нарушение кровообращения в стволе мозга, где находятся ядра черепных нервов, управляющих глазами. Двоение при инсульте почти никогда не приходит одно. Оно сопровождается головокружением, нарушением координации, шаткостью походки, асимметрией лица, слабостью в конечностях, проблемами с речью или глотанием⁵.
• Аневризма или опухоль. Растущее образование в полости черепа может сдавливать нерв, идущий к глазу. Часто такое двоение сопровождается сильной головной болью, тошнотой, а также опущением века (птозом) на стороне поражения⁴.
• Инфекция в глазнице (орбитальный целлюлит). Это гнойное воспаление клетчатки за глазом, чаще всего как осложнение синусита (гайморита, фронтита). Глаз резко отекает, краснеет, болит при движениях, выпячивается вперёд, может снижаться зрение и подниматься температура. Двоение возникает из-за отёка и вовлечения мышц. Это состояние требует экстренной госпитализации и мощной антибактериальной терапии³.
• Нейроинфекции (например, менингит).
• Миастения гравис. Аутоиммунное заболевание, при котором нарушается передача сигнала от нерва к мышце. Характерный признак — двоение и опущение века нарастают к вечеру или после нагрузки и уменьшаются после отдыха.

Именно поэтому, если двоение возникло внезапно, особенно на фоне головной боли или других неврологических симптомов, нельзя ждать — нужно вызывать скорую.

Понять, насколько хорошо ваши глаза работают в паре, можно и с помощью простого домашнего упражнения. Попробуйте наш тест с бусинами на нити — он наглядно показывает, как мозг строит объёмное изображение.

Можно ли это исправить очками или операцией?

Если причина двоения — в рассинхронизации глаз, но она не вызвана острым состоянием, а является хронической проблемой (например, давнее косоглазие, последствие травмы или болезни Грейвса в неактивной стадии), у нас есть способы помочь.

Призматические очки

Это не лечит причину, но отлично маскирует симптом. В линзы очков встраивается специальный элемент — призма. Она преломляет свет так, что изображение для «косящего» глаза смещается в нужную сторону. Мозгу кажется, что оба глаза смотрят прямо, и он снова может сложить картинки в одну. Это похоже на то, как под ножку шаткого стола подкладывают щепку — стол стоит ровно, хотя ножка осталась кривой. Призмы можно встроить почти в любые очки, если угол отклонения не слишком большой.

Операция на мышцах

Если угол косоглазия большой и постоянный, а призмы не помогают, я направляю пациента на консультацию к офтальмохирургу. Хирург может предложить операцию по репозиции глазных мышц. Суть её в том, чтобы ослабить слишком сильную мышцу или усилить слишком слабую, изменив место её прикрепления к глазному яблоку. Это тонкая «настройка» мышечного баланса, которая позволяет вернуть глазам симметричное положение. Решение об операции, её объёме и целесообразности всегда принимает оперирующий хирург после тщательного обследования.

Что я скажу вам унести домой

1. Двоение — это не норма. Никогда не игнорируйте этот симптом, особенно если он появился внезапно и не проходит.
2. Проверьте себя: закройте один глаз. Если двоение исчезло — проблема в согласовании работы двух глаз, и это повод для визита к врачу. Если двоение осталось — проблема в одном глазу, и это повод для визита к офтальмологу.
3. Обращайте внимание на спутников. Двоение редко приходит в одиночку. Замечайте любые другие симптомы: головную боль, головокружение, боль в глазу, опущение века. Обязательно расскажите о них врачу.
4. Не ставьте диагноз по интернету. Причины двоения слишком разнообразны, от простого астигматизма до инсульта. Разобраться может только врач после осмотра.
5. Без паники, но с ответственностью. Чаще всего причина двоения не угрожает жизни, но требует внимания и лечения. Ваша задача — вовремя дойти до специалиста.

Когда срочно к врачу

Немедленно обратитесь за медицинской помощью (вызывайте скорую или поезжайте в приёмное отделение многопрофильной больницы, где есть невролог и офтальмолог), если двоение в глазах:

• Возникло внезапно, как гром среди ясного неба.
• Сопровождается сильной, необычной головной болью.
• Сочетается с опущением века (один глаз стал как будто меньше).
• Сопровождается слабостью или онемением в руке, ноге или на одной стороне лица.
• Появилось вместе с головокружением, тошнотой, шаткостью походки, нарушением речи или глотания.
• Сочетается с сильной болью в глазу, его покраснением и выпячиванием.

В этих ситуациях двоение — это красный флаг, сигнал бедствия от вашего организма¹³⁴. Промедление может быть опасным. Во всех остальных случаях — запишитесь на плановый приём к офтальмологу. Мы обязательно разберёмся.