Зрение при катаракте: почему всё как в тумане и когда пора к хирургу

«Доктор, у меня как будто стекло запотело. Я дома окно протру — думаю, сейчас увижу, — а дело-то не в окне». Женщина напротив меня улыбается, но тут же вздыхает. Она уже года три объясняет себе, что просто устала, что в подъезде тусклая лампочка, что очки пора менять. А в кресле выясняется другое: дело не в свете и не в очках.

И почти всегда следом — второй вопрос: «Мне сказали, катаракта. Это операция? Я ослепну?» Вот здесь я всегда прошу не спешить. Давайте по порядку: что происходит с глазом, почему это бывает, как я это вижу на осмотре, что с этим делают и что вы можете сделать сами. Это тот разговор, который на приёме занимает минут двадцать; здесь он будет подольше.

«У меня туман перед глазами» — что происходит с хрусталиком

Внутри глаза, сразу за зрачком, лежит хрусталик. Это живая линза: она прозрачная, эластичная, умеет менять свою кривизну, чтобы вы одинаково чётко видели и строчку в книге, и номер автобуса на другой стороне улицы.

Хрусталик — это объектив внутри глаза. Пока он прозрачный, свет проходит сквозь него и рисует чёткую картинку. Катаракта — это когда объектив мутнеет: не пылинка на стекле и не царапина, которую можно отполировать, а помутнение внутри самой линзы.

В клинических рекомендациях Минздрава России сказано прямо: возрастная катаракта — это состояние, связанное с частичным или полным помутнением хрусталика, которое развивается у людей, как правило, после 60 лет и проявляется разными степенями расстройства зрения вплоть до полной утраты предметного зрения¹. Обратите внимание на «частичным или полным»: помутнение не обязано занимать всю линзу. Сначала мутнеет кусочек, и человек этого почти не замечает, потом — больше.

И вот что важно понять сразу. Катаракта не болит. Она не краснеет, не чешется, не стреляет. Это медленная история, которая растягивается на годы¹. Поэтому так часто её и находят случайно — на ежегодной диспансеризации или когда человек приходит по совсем другому поводу¹.

Есть ещё одна деталь, о которой редко говорят вслух: к плохому зрению человек постепенно приспосабливается. В рекомендациях отмечено, что со временем люди адаптируются к низкому зрению и могут не замечать, как оно снижается и как болезнь идёт дальше¹. Я объясняю это так: вы не замечаете, как стареет ваш диван, — потому что видите его каждый день. А тут наоборот: вы не замечаете, как «стареет» картинка, потому что смотрите на неё каждый день.

Почему хрусталик мутнеет — и почему у всех по-разному

Честно скажу: полного ответа на вопрос «почему именно у меня» медицина пока не даёт. Мы знаем факторы, которые повышают вероятность, и знаем, что делать, чтобы её снизить.

В клинических рекомендациях Минздрава в разделе профилактики названы четыре вещи: ношение солнечных очков с УФ-фильтром и шляп с широкими полями — особенно там, где много солнца; отказ от курения; компенсация сахарного диабета¹. Обратите внимание, что это профилактика, то есть речь о том, чтобы снизить риск и притормозить процесс, а не о каплях, которые растворяют уже появившееся помутнение. Разговоров про «рассасывающие капли» я слышу много, а про то, что помутнение от них уходит, — нет ни в рекомендациях, ни в разговоре с коллегами¹.

Но возраст — не единственная дорога к катаракте. В обзоре о признаках и формах катаракты у взрослых прямо пишут: прежде чем назвать катаракту возрастной, нужно исключить другие причины — она бывает связана с другими болезнями глаза, с общими заболеваниями организма, с перенесённой травмой глаза и с лечением, которое человек получал¹³. Вот почему я расспрашиваю не только про возраст, но и про сахар, про лекарства, про давние удары и аварии.

Отдельная история — люди с близорукостью. В работе, посвящённой изменениям хрусталика при осложнённой близорукости, показано, что помутнение может появляться раньше обычного — уже при слабой степени близорукости⁷. То есть человеку не обязательно быть сильно пожилым.

А бывает, что катаракта есть с самого начала жизни. Врождённой катаракте у детей посвящён отдельный большой обзор: там обсуждают, в какие сроки проводить хирургическое вмешательство и как потом помогать зрению ребёнка развиваться — потому что у маленького человека помутнение мешает не только видеть, но и самой способности видеть научиться⁴. Катаракта описана и как одна из главных причин снижения зрения у людей 50 лет и старше⁷, а в мировом масштабе она десятилетиями остаётся среди ведущих причин слепоты: в 2020 году в мире насчитали около 43 миллионов слепых, и катаракта — в числе первых причин¹⁰¹⁵.

Давайте сведём вместе, чем отличаются разные ситуации — не «виды одной болезни», а разные состояния со своими названиями и своими кодами в классификации.

«Стало хуже видно» — а как именно это замечают

Самая частая жалоба — затуманивание зрения с постепенным его снижением¹. Но мои пациенты описывают это каждый по-своему, и по описанию уже можно многое понять.

«Как через мокрое стекло». Всё расплывчато, но стоит прищуриться — и становится чуть легче. Это про то, что помутнение рассеивает свет.

«Стало хуже различать бледное». Пока в книге жирный шрифт — читаю, а серую тонкую строчку уже не вижу. Катаракта забирает не только остроту зрения, но и способность видеть малоконтрастное. Проверить, как вы справляетесь с бледными буквами, можно прямо здесь, на сайте, — тест на контрастную чувствительность ниже в статье. Это ориентир, а не диагноз.

«Второе зрение». Иногда человек вдруг с радостью обнаруживает, что стал лучше читать без очков: книгу не надо отодвигать, строчки будто приблизились. В обзоре о признаках катаракты это описано как сдвиг в сторону близорукости: помутнение меняет преломляющую силу линзы, глаз как бы становится близоруким¹³. Это радость ненадолго и за неё платят: вдаль видно хуже. Я всегда предупреждаю: если к 65 годам вдруг резко улучшилось зрение вблизи — это не повод радоваться, это повод прийти на осмотр.

«Цвета потеряли яркость». Красное кажется тускло-кирпичным, белое — желтоватым. В том же обзоре изменение цветовосприятия названо среди типичных признаков¹³. Сравнение, которое понятно всем: будто на мир надели старую жёлтую плёнку или на старом телевизоре повернули ручку цветности.

«Двоится, хотя двоится в одном глазу». Прикрываю рукой правый глаз, смотрю левым — и всё равно вижу две буквы одна над другой. Это монокулярное двоение, ещё один признак, который встречается при помутнении¹³. Тут важно, что двоение в одном глазу — история глазная, а не «неврологическая», и это можно спокойно выяснить на приёме.

«Свет мешает, хотя раньше не мешал». Светобоязнь тоже упоминается среди симптомов¹³. Яркая лампа, солнце, снег, мокрая дорога — всё это начинает раздражать.

А ночью — особенно

Про ночь есть отдельный систематический обзор. Правда, он про другое состояние — про неправильную форму роговицы, — но там отдельно разбирают людей, у которых это состояние сочетается с катарактой¹⁴. И перечислены ровно те жалобы, которые я каждый день слышу в кабинете: слепящий свет от фар, ореолы вокруг лампочек, трудности с вождением в темноте¹⁴. Обзор показал и то, что такие жалобы отражаются на всей жизни человека — на работе, на поездках, на уверенности в себе¹⁴.

Почему ночью хуже, объяснить просто. Днём зрачок узкий, он и так отсекает часть рассеянного света. Ночью зрачок расширяется, и свет идёт через более широкую зону линзы — вместе с её мутными участками. Получается как фотография «на длинной выдержке»: чем больше света проходит, тем заметнее ореол.

Если вам стало неприятно за рулём в темноте — попробуйте сначала просто честно ответить себе, на что похоже ваше ночное зрение. Тест про ореолы, лучи и пятна есть ниже в статье. Он не заменит осмотр.

Как я отличаю катаракту от другой причины

Вот главное, что нужно знать про диагностику. В клинических рекомендациях сказано: затуманивание и снижение зрения — характерные симптомы помутнения хрусталика, но точно такие же жалобы встречаются и при другой глазной патологии¹. Поэтому диагноз по жалобе не ставят.

Как это выглядит у меня на приёме. Сначала — острота зрения: таблица, буквы по строкам. Потом я смотрю глаз снаружи, на щелевой лампе — это такой микроскоп, за которым мы сидим друг напротив друга и я вижу ваш глаз в увеличении, слоями. И вот здесь наступает момент, к которому нужно быть готовым: чтобы увидеть хрусталик целиком, зрачок нужно расширить каплями.

Через узкий зрачок я вижу хрусталик примерно как вы видите комнату через замочную скважину. Капли расширяют зрачок, и я осматриваю линзу целиком — от края до края, со всеми помутневшими участками.

Капли для расширения зрачка подбирает врач; имеются противопоказания, необходима консультация специалиста. После них три-четыре часа картинка расплывается и вблизи читать не получится — об этом я предупреждаю заранее, чтобы человек не садился после приёма за руль. Зато врач получает то, что нужно: в обзоре о признаках катаракты прямо сказано, что диагноз ставится осмотром на щелевой лампе после расширения зрачка и это позволяет определить, в каком именно слое расположены помутнения¹³.

Ещё один вывод из литературы, который я проговариваю вслух: возраст — не универсальное объяснение. В обзоре подчёркивают, что перед тем, как объявить катаракту возрастной, нужно исключить и другие причины¹³. Поэтому в разговоре я обязательно спрашиваю про сахарный диабет, про травмы глаза, про другие болезни глаз и про лекарства, которые вы принимаете.

«А без операции никак?» — что решает хирург

Это самый частый вопрос, и отвечаю я на него честно: помутневший хрусталик разговорами и каплями не вернуть в прозрачное состояние. В клинических рекомендациях речь идёт в первую очередь о профилактике — о том, чтобы снизить риск и притормозить процесс¹. А дальше начинается разговор о вмешательстве, и здесь я не решаю: это территория офтальмохирурга. Моя работа — увидеть показания, всё объяснить, отправить человека к хирургу и потом вести его уже после операции.

Хирург смотрит на несколько вещей: насколько зрение мешает человеку жить (читать, ходить, работать, водить машину), что показывает осмотр, что с другим глазом, есть ли сопутствующие болезни. И вот тут есть две крайности, о которых честно пишут в публикациях.

Первая крайность — тянуть. Пациенты часто спрашивают: «А если я отложу, я ослепну?» Такой вопрос прямо разбирают в англоязычной литературе⁸. Но отвечать на него цифрами я не стану: это зависит от глаза, от второго глаза и от того, что человек в жизни делает. Именно поэтому сроки обсуждаются с хирургом, а не с интернетом.

Вторая крайность — оперировать, когда жалоб почти нет. И об этом тоже есть публикации: в них обсуждают, какие неудобства и затраты появляются, если вмешательство делают, хотя зрение ещё не так плохо, чтобы это было оправдано⁹. Смысл этого текста не в том, чтобы испугать, а в том, чтобы вы понимали: решение о вмешательстве — всегда взвешивание, а не автоматическая процедура по возрасту.

Отдельно про современные подходы. Сегодня хирург может не просто вернуть прозрачность, но и настроить глаз так, чтобы человек меньше зависел от очков. В обзоре о так называемом «мини-моновижн» описана тактика, при которой один глаз настраивают преимущественно на даль, другой — чуть-чуть на близкое расстояние; по сравнению с более старым вариантом такая настройка лучше сохраняет бинокулярное, объёмное зрение, а по удовлетворённости приближается к многозональным линзам¹¹. Там же подчёркнуто, что успех зависит от предоперационного обследования и точных измерений¹¹. Все эти варианты выбирает хирург вместе с вами.

Что происходит на операции — в общих чертах

Мне часто приходится объяснять это человеку, который держится за подлокотники кресла. Поэтому расскажу коротко и без подробностей.

Самый распространённый сегодня способ — когда хрусталик удаляют через маленький разрез, а на его место ставят искусственную линзу². Есть вариант, где часть подготовительного этапа выполняет лазер². Если у человека одновременно глаукома и катаракта, хирурги обсуждают возможность сделать обе задачи за одно вмешательство: в исследовании, где факоэмульсификацию сочетали с установкой мини-шунта, отмечали снижение внутриглазного давления и рост остроты зрения после операции³. В мировой практике при массовой хирургии применяют и мануальную технику через малый разрез — обзор Кокрейна сравнивал её с более старым методом и оценивал результаты такого подхода¹⁶.

Про саму линзу, которую ставят внутрь глаза. Она может быть обычной однозональной, а может быть многофокусной — например, в работе о трифокальной линзе её ставили людям с начальной стадией катаракты и хорошим зрением вдаль, чтобы решить и вопрос чтения⁵. Что подойдёт именно вам, решает хирург: тут важно всё — и состояние глаза, и ваши привычки, и точность измерений¹¹.

Смысл операции простыми словами: заменить мутное стекло в объективе, не разбирая сам фотоаппарат. Разрез маленький, корпус глаза остаётся на месте — меняется только линза.

Дальше — не моя часть, а хирурга: разрез, работа с хрусталиком, установка линзы, наблюдение в первые часы. Моя часть начинается до и после: привести глаз в порядок настолько, насколько это возможно до операции, и потом регулярно смотреть человека, потому что и через годы после вмешательства глазу нужен врач.

«А после операции зрение снова помутнеет?»

Иногда — да, и об этом лучше знать заранее, чтобы не пугаться. Это называется вторичная катаракта, и она описана как частое осложнение послеоперационного периода².

Вторичная катаракта — это не «катаракта вернулась». Своего хрусталика уже нет, вместо него стоит прозрачная линза, а мутнеет оболочка-мешочек, в котором эта линза лежит. Это как новая лампа в старом абажуре: сама лампа светит, а абажур со временем тускнеет.

В исследовании, где сравнивали два способа удаления хрусталика, смотрели, через какое время появляется такое помутнение. После традиционного способа это происходило в среднем через 2,8 года, после лазер-ассистированного — через 3,75 года, то есть примерно на год позже². Всем участникам этого исследования помутневшую оболочку рассекали лазером — это отдельная небольшая процедура, а не повторная полостная операция². Хирурги обсуждают и способы профилактики: в отдельной работе разбирали формирование отверстия в задней оболочке хрусталика прямо во время операции, чтобы снизить риск такого помутнения в будущем⁶. Что подойдёт в вашем случае — вопрос к оперирующему врачу.

Помутнение задней оболочки хрусталика вообще названо частой причиной снижения зрения после хирургии катаракты⁶. Так что если через год-два после операции картинка снова начнёт мутнеть — это не провал, это известный сценарий, который решается на приёме.

Что я советую делать дома

Никакой магии здесь нет — есть несколько простых вещей, которые действительно важны.

• Защита от солнца. В клинических рекомендациях Минздрава ношение очков с УФ-фильтром и шляп с широкими полями названо профилактикой развития катаракты, особенно в регионах с высокой солнечной нагрузкой¹. Это, пожалуй, самое простое, что можно сделать для своих глаз.
• Не курить. Отказ от курения назван там же в числе профилактических мер¹.
• Держать сахар под контролем, если есть диабет. Компенсация сахарного диабета тоже в списке профилактики¹ — и это важно не только для глаз.
• Хороший свет для чтения. Если вы щуритесь, это не «тренировка глаз», это просто нагрузка. Пока вопрос об операции не решён, свет и увеличение шрифта — ваши союзники.
• Проверять зрение каждый год. В рекомендациях отмечено, что люди с помутнением хрусталика часто выявляются именно на ежегодном профилактическом осмотре¹. Годичный интервал — это не «перестраховка», это способ не пропустить момент.

Проверить свою остроту зрения вдаль можно и дома, перед экраном: тест с таблицей есть ниже. Только помните честно: это ориентир для вас, а не заключение — заключение делается на приёме.

Отдельно скажу про то, чего делать не нужно. Не надо покупать «капли от катаракты» по совету из интернета¹. Не надо ждать, пока один глаз перестанет видеть, «чтобы наверняка». И не надо отказываться от осмотра с расширенным зрачком, потому что после него неудобно читать: это единственный способ увидеть хрусталик целиком¹³.

И ещё одно, что я всегда говорю родственникам: не решайте за пожилого человека, что ему «и так нормально». К низкому зрению человек привыкает и перестаёт жаловаться¹ — со стороны это выглядит как «он всё видит, просто медленно ходит». Медленно он ходит иногда именно потому, что не видит ступеней.

Что я скажу вам унести домой

1. Катаракта — это помутнение хрусталика, и развивается она постепенно, чаще после 60 лет¹.
2. Сама по себе она не болит — поэтому её так часто находят случайно, на профилактическом осмотре¹.
3. Точно определить причину можно только на осмотре: похожие жалобы бывают и при других болезнях глаза¹¹³.
4. Помутневший хрусталик не рассасывается каплями; вопрос о замене линзы решает офтальмохирург, а я направляю, объясняю и наблюдаю после¹¹¹.
5. Самое простое, что вы можете делать для профилактики прямо сейчас, — очки с УФ-фильтром, шляпа с широкими полями, отказ от курения, контроль сахара¹.

Когда срочно к врачу

Катаракта — медленная история¹. Поэтому всё, что произошло вдруг, — это не про неё, и ждать планового приёма здесь не нужно.

• Зрение упало резко, за часы или за день, а не за годы.
• Появилась боль в глазу, покраснение, чувство песка — катаракта так себя не ведёт¹.
• Внезапно стало видно радужные круги вокруг лампочек вместе с болью и туманом.
• Перед глазом появилась пелена или завеса, посыпались искры, вспышки, резко прибавилось «мушек» — про такие признаки стоит отдельно спросить у офтальмолога, потому что они касаются не хрусталика.
• Была травма глаза — удар, ушиб, попадание чего-то острого. В обзоре о формах катаракты травма названа одной из возможных причин помутнения¹³.
• У человека с диабетом или с другой глазной болезнью зрение изменилось быстро¹³.

И ещё: если после операции, которая была год назад и больше, вы замечаете, что картинка мутнеет снова, — приходите⁶. Это решается на приёме, и решается в основном малой процедурой, а не заново большим вмешательством².