Катаракта: почему зрение мутнеет и когда пора к офтальмохирургу

«Доктор, у меня ощущение, будто я смотрю через марлю». Людмила Петровна, семьдесят два года, садится в кресло и выкладывает на столик три пары очков: одни для чтения, другие для телевизора, третьи — «на всякий случай, вдруг те понадобятся». За год она дважды поменяла стёкла. Оба раза минут десять было легче, а потом туман возвращался.

— Я всё прочитала в интернете. Катаракта. Ничего не рассасывается, надо резать. Я боюсь. Мама моя ослепла, я помню, как она искала ложку на столе наощупь.

Я не тороплюсь с ответом. Сначала слушаю, потом смотрю глаз. И почти всегда в конце разговора выясняется, что человек боится не самой операции, а того, что с ним будет, если ничего не делать. Давайте по порядку — как я объясняю это на приёме.

«Как будто смотрю через марлю» — что происходит с хрусталиком

Внутри глаза есть живая линза — хрусталик. Он прозрачный, эластичный и наводит фокус: пока он ясный, мы просто видим и вообще о нём не думаем.

Возрастная катаракта — это когда хрусталик частично или полностью мутнеет. Так бывает у людей, как правило, после 60 лет, и зрение при этом расстраивается в разной степени — вплоть до потери предметного зрения, то есть способности различать предметы¹.

Сравнение, которое я обычно привожу: хрусталик — как объектив фотоаппарата. Только это не грязь на стекле, которую можно протереть тряпочкой. Мутнеет само стекло, изнутри. С этим и связана главная обида пациентов: сколько ни меняй очки, резче не станет.

Хрусталик — это объектив, встроенный в глаз. Катаракта — не плёнка на стекле, которую стирают салфеткой: мутнеет сам объектив. Поэтому новые очки сначала помогают, а потом перестают.

Как это чувствуется — и почему можно не замечать

Самые характерные жалобы — затуманивание зрения и его постепенное снижение¹. Дальше каждый описывает по-своему: у кого-то всё плывёт в дымке днём, кто-то говорит «стало темнее», кто-то — «цвета как выгоревшие». Это уже детали, они у людей разные.

А самое коварное вот в чём. В клинических рекомендациях Минздрава прямо сказано: со временем люди приспосабливаются к низкому зрению и могут не замечать, что оно падает и помутнение растёт¹. Поэтому я на приёме спрашиваю не «стало ли хуже?» — почти все отвечают «да так же». Я спрашиваю: что вы перестали делать?

С плохим зрением человек сживается так же, как со скрипом двери: сначала раздражает, потом перестаёшь слышать. Поэтому я спрашиваю не «видите ли вы хуже», а «что вы больше не читаете, не водите, не узнаёте издалека».

Проверить себя немного можно и дома: на сайте есть тест про контраст — видите ли вы бледные, малоконтрастные буквы, и тест про ночное зрение — на что оно похоже: ореолы, лучи, пятна или просто слепит. Это только ориентир, не диагноз, но иногда именно такая проверка подсказывает человеку, что он давно ничего не рассматривал вблизи.

«Может, мне просто очки не те?»

Так думает почти каждый — и, честно говоря, он не так уж неправ. На первых порах катаракту и правда можно «обслуживать» новыми очками: зрение становится лучше, и человек успокаивается. Но рано или поздно очков перестаёт хватать, и тогда обсуждают операцию¹⁵.

Поэтому я всегда проверяю обе версии. Потому что затуманивание — это симптом, а не диагноз, и такие же жалобы встречаются и при другой глазной патологии, не только при помутнении хрусталика¹. По одному ощущению отличить одно от другого невозможно.

Что я делаю на приёме: сначала смотрю, как человек видит — по строкам, с очками и без. Потом закапываю капли, которые расширяют зрачок, и смотрю хрусталик под увеличением. Именно так, глядя глаз изнутри, я вижу, есть ли помутнение, где оно сидит и насколько плотное. Никакая таблица и никакой тест с сайта этого не покажет: тест — это про «как мне живётся», а осмотр — про «что там на самом деле».

Есть простой домашний ориентир, который помогает понять направление мыслей: дырочка в бумаге. Если через крошечное отверстие, через которое проходит узкий пучок света, зрение заметно чётче — дело скорее в оптике глаза. Если и через дырочку так же мутно — виновато не только «стекло», и разбираться нужно обязательно у врача.

Кто получает помутнение раньше 60

Катаракта — болезнь возраста, обычно она приходит после 60¹. Но у части людей она догоняет раньше, и об этом стоит знать.

Прежде всего это люди с осложнённой близорукостью: при ней прозрачность хрусталика меняется уже при слабой степени близорукости, задолго до среднего возраста⁷. И вообще, катаракта — основная причина снижения зрения у людей 50 лет и старше⁷, так что «мне ещё рано» — не аргумент.

Что советуют в клинических рекомендациях Минздрава для профилактики: всем носить солнечные очки с ультрафиолетовым фильтром и шляпы с широкими полями — особенно там, где много солнца; отказаться от курения; при сахарном диабете держать сахар под контролем вместе с лечащим врачом¹.

Отдельно про вопросы, которые мне задают на приёме. Иногда человек говорит: «А может, у меня это от того, что я много лет работал с ярким светом, был рядом с выстрелом, смотрел на вспышку?» Такой вопрос действительно поднимают: например, в зарубежной литературе обсуждают, может ли вспышка от выстрела танка вызвать катаракту¹⁰. А вот однозначного ответа на это у медицины нет, и делать вид, что он есть, я не стану. Что делать точно не вредно — беречь глаз от яркого солнца, как советуют рекомендации¹.

«А стадии у неё есть?» — про формы и про капли

В клинических рекомендациях катаракту не делят на «стадии одной болезни». Там перечислены разные формы с разными названиями: начальная старческая, старческая ядерная и ещё несколько¹. Это не степени одного и того же, а разные диагнозы, и называет тот, который видит у вас, именно врач по результатам осмотра¹.

Для человека важнее не название, а две вещи: сколько света доходит до глаза и насколько это мешает вам жить. Я знаю людей, которые с плотным помутнением читают, потому что второй глаз хороший. И знаю тех, кому мешает совсем немногое — но мешает так, что они перестали выходить из дома. Название формы эту разницу не передаёт.

Теперь про самый частый вопрос: «А капать что-нибудь, чтобы рассосалось?» Среди того, что рекомендуют в клинических рекомендациях Минздрава — про солнце, курение и сахар¹, — капель от катаракты нет.

Поэтому если вам предлагают средство, которое «растворяет катаракту» или обещает остановить её, задайте об этом вопрос врачу на приёме. Любое лечение — только по назначению врача. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

«Когда идти к офтальмохирургу?» — и почему это решает не я

Здесь важная честность. Я офтальмолог-терапевт: я осматриваю, измеряю зрение, подбираю очки, наблюдаю, объясняю, что происходит, и направляю к офтальмохирургу. Решение об операции принимаю не я — его принимает офтальмохирург. Он смотрит глаз, назначает дополнительное обследование, если это нужно, и говорит, можно ли оперироваться, когда и какие есть варианты.

Когда я вижу человека с помутнением хрусталика, я обращаю внимание не на «сколько там мутного», а на то, как это отражается на его жизни: он бросил читать, не может разобрать ценник в магазине, не узнаёт внука на другой стороне улицы, боится переходить дорогу. Тогда я говорю: сходите к хирургу, пусть посмотрит.

Два вопроса, которые я слышу постоянно: «А если я отложу, я ослепну?» и «А стоит ли оперировать, если ещё не так сильно мешает?»⁸⁹. Это разумные вопросы, и ответ на них не одинаковый для всех — он зависит от второго глаза, от того, чем человек занят в жизни, от плотности помутнения и ещё от многих вещей. Именно поэтому «спросить у соседки, у которой так же было» не работает.

Что я могу сказать точно, по источнику: без вмешательства помутнение может со временем дойти до утраты предметного зрения¹. Так что ждать «пока совсем не перестану видеть» — плохая стратегия. А торопиться, когда помутнение небольшое и ничему не мешает, — тоже не обязательно. Где эта граница для вас, скажет офтальмохирург после осмотра.

Почему иногда сначала просят «подготовить глаз»

Бывает, что разговор об операции откладывается — и не из-за катаракты. Если глаз сухой, это само по себе ухудшает качество зрения, а ещё мешает точным измерениям перед операцией; сама операция может усилить сухость и добавить жалоб и недовольства результатом. Поэтому состояние поверхности глаза оценивают и приводят в порядок заранее — тогда и результат, и самочувствие после операции заметно лучше¹³.

Мне это видно на обычном приёме, и я всегда прошу: не обижайтесь, если я отправлю вас сначала к другому специалисту или предложу заняться глазом до операции. Это не «отговорка», а часть подготовки¹³.

Как проходит операция — и какой хрусталик поставят

Дальше начинается территория, где всё делает офтальмохирург, — я рассказываю только в общих чертах, как объясняю пациентам.

Чаще всего выполняют факоэмульсификацию: через крошечный доступ мутный хрусталик размягчают и убирают, а на его место ставят прозрачный искусственный². Часть этапов можно сделать лазером заранее — это другой вариант той же операции².

Операция — это не «резать глаз», а замена запотевшей линзы. Мутный хрусталик убирают, на его место ставят прозрачный искусственный — и свет снова доходит до сетчатки.

Есть две ситуации, которые я всегда проговариваю отдельно.

Если человек раньше делал лазерную коррекцию зрения, расчёты становятся сложнее: свойства роговицы уже изменены, и предсказать нужную линзу труднее, а ожидания у человека обычно высокие. Поэтому хирург уделяет этому особое внимание¹².

Если у человека одновременно и помутнение хрусталика, и глаукома — состояние, при котором повышается давление внутри глаза, — иногда решают сделать за одну операцию и то и другое. В исследовании такого комбинированного подхода после операции зрение улучшалось, а внутриглазное давление снижалось и держалось на новом уровне³. Решает это, разумеется, офтальмохирург.

Какой искусственный хрусталик поставят

Тут нет и не может быть одной «лучшей» линзы — есть та, что подходит именно вам.

Обычная линза даёт хорошее зрение на одном расстоянии — чаще всего вдаль, и тогда для чтения нужны очки. Есть линзы, рассчитанные сразу на несколько расстояний, — их называют трифокальными, — и линзы с расширенной глубиной фокуса; большой обзор Кокрейна собрал исследования, в которых их сравнивали между собой¹⁵. Трифокальные линзы применяют и при начальной катаракте у людей с хорошим зрением вдаль⁵. Выбор зависит от того, что человеку важнее: обойтись без очков совсем или получить более спокойное, «предсказуемое» зрение.

Есть ещё вариант, когда глаза настраивают немного по-разному: один чуть-чуть вдаль, другой чуть-чуть вблизи. Разница при этом небольшая, поэтому объёмное зрение сохраняется лучше, чем если бы разница была большой, а зависеть от очков всё равно приходится меньше. Как это сработает, зависит от того, насколько легко мозг привыкает к такой настройке, от ведущего глаза, от размера зрачка и от точности расчёта¹⁴. Всё это оценивает и обсуждает с вами хирург.

О чём прошу помнить: я не подбираю искусственный хрусталик. Я подбираю очки — до операции, а иногда и после, если человек в них нуждается.

«А после операции зрение опять упадёт?» — про вторичную катаракту

Этот вопрос мне задают почти всегда, и он справедливый.

Вторичная катаракта — частое осложнение послеоперационного периода. Суть простая: сам мутный хрусталик уже удалён, а мутнеет тонкая оболочка, которая держала его на месте². По данным исследования, такая оболочка начинает мутнеть в среднем через два-три года после операции, а если часть этапов выполняли лазером — примерно на год позже².

Помутнение этой оболочки — частая причина снижения зрения после операции по поводу катаракты, и один из способов его предупредить хирург выполняет прямо во время операции⁶.

Если помутнение всё-таки появилось, его рассекают лазером² — это снова дело офтальмохирурга, и вам с этим идти к нему, а не ждать, пока «само рассосётся». Никаких капель тут тоже не назначают: обсуждать нужно саму процедуру.

Я обычно говорю так: страх «зрение упадёт снова» — не повод отказываться от операции. Это повод знать заранее, куда и к кому идти, если такое случится.

Если помутнение нашли у ребёнка

Отдельная история — врождённая катаракта. Тут всё иначе: у взрослого мы боремся за то, чтобы вернуть уже сформировавшееся зрение, а у ребёнка зрение ещё только учится.

Ребёнку 3–7 летПроверить зрение ребёнкуКартинки вместо букв — отдельно для правого и левого глаза. Ориентир, не диагноз.Открыть тест

Смысл простой: пока глаз смотрит, мозг учится видеть. Если перед глазом стоит мутное стекло, учиться не на чем — и потом, даже после удаления помутнения, зрению приходится долго и отдельно учиться заново⁴. Поэтому у детей подходы к операции и к тому, что делать после неё, обсуждают отдельно, а сроки и показания определяют индивидуально⁴. Есть и обзоры, посвящённые именно операциям при врождённой катаракте на обоих глазах¹⁶.

Сроки операции и все решения здесь принимает офтальмохирург, вместе с родителями и с учётом возраста ребёнка.

Как заметить это дома

Родители часто спрашивают: как вообще понять, что у малыша что-то не так, если он ещё не жалуется? Один из простых домашних ориентиров — фотографии со вспышкой. На сайте есть тест, который так и называется: посмотрите на снимки ребёнка и сравните, одинаково ли светятся зрачки на правом и левом глазу, симметричны ли блики. Неровный, «несимметричный» блик — повод не паниковать, а показать ребёнка офтальмологу: тест подсказывает, куда смотреть, но диагноз не ставит.

Что я скажу вам унести домой

• Хрусталик мутнеет изнутри, поэтому мутность нельзя «протереть» очками: на первых порах новые стёкла помогают, потом перестают¹⁵.
• Привыкание — главный враг: человек сживается с плохим зрением и не замечает, как оно падает¹. Сравнивайте не «сегодня с вчера», а с прошлым годом: что вы тогда делали, а сейчас нет.
• Профилактика, о которой стоит помнить, — это защита от солнца, отказ от курения и контроль сахара при диабете¹. Держать сахар под контролем помогает лечащий врач.
• Капель, которые растворяют помутнение, в клинических рекомендациях Минздрава нет¹. Если вам предлагают такое средство — это разговор для приёма, а не для покупки.
• Решение об операции принимает офтальмохирург: он смотрит, назначает нужные обследования и говорит, можно ли и когда¹. Моя работа — вовремя это увидеть, объяснить и направить.

Когда срочно к врачу

Срочно — это не «запишусь на следующей неделе».

Если вы или ваш близкий перенёс операцию на глазу и появились резкое падение зрения и боль в глазу, покраснение — это неотложная ситуация. Инфекция внутри глаза чаще всего случается как осложнение хирургии катаракты, начинается со снижения зрения и боли и требует немедленной помощи: чем раньше её начать, тем больше шансов сохранить зрение¹¹. Звоните и приезжайте в тот же день.

Если зрение упало резко, за часы, а не за месяцы, — тоже срочно: при катаракте так не бывает, помутнение нарастает постепенно¹, значит, дело в чём-то другом и это нужно выяснить немедленно.

Если появилась боль в глазу вместе с покраснением и ухудшением зрения — не капайте ничего самостоятельно и не ждите утра.

А во всех остальных случаях, когда вы замечаете туман, «выгоревшие» краски или то, что очки перестали помогать, — приходите на обычный приём. Я посмотрю глаз, объясню, что там происходит, и, если помутнение требует разговора с хирургом, скажу об этом прямо. Это не страшно — это просто следующий шаг.