Сахарный диабет 2 типа и зрение: что происходит с глазами и как их защитить

Ко мне на приём заходит мужчина, лет пятидесяти. Садится, смотрит немного растерянно. «Здравствуйте, Ольга Игоревна. Меня к вам эндокринолог направил. Мне неделю назад поставили диабет второго типа. Сказали, срочно к офтальмологу, проверить глаза. А я не понимаю зачем — я вижу отлично, на зрение не жалуюсь».

Это одна из самых частых историй в моём кабинете. Человек только что узнал о своём диагнозе, у него и так голова кругом от новой информации про диету, таблетки, контроль сахара, а тут ещё и визит к глазному врачу, хотя глаза, кажется, в полном порядке. Многие боятся, начитавшись в интернете, что диабет непременно приведёт к слепоте. Давайте спокойно разберёмся, что на самом деле происходит с глазами при сахарном диабете и почему ваш эндокринолог был абсолютно прав.

Почему эндокринолог отправил меня к вам, если с глазами всё в порядке?

Потому что сахарный диабет — это «тихий» враг для сосудов. Хронически высокий уровень глюкозы в крови постепенно повреждает стенки самых мелких кровеносных сосудов, капилляров, по всему телу¹. И одними из первых под удар попадают именно глаза, а точнее — сетчатка.

Сетчатка — это тончайший слой нервной ткани на задней стенке глаза, который воспринимает свет и превращает его в нервный импульс, отправляя картинку в мозг. Она вся пронизана густой сетью капилляров, которые её питают. И пока эти сосуды здоровы, вы видите хорошо. Но как только сахар начинает их портить, запускается процесс, который называется диабетической ретинопатией¹.

Самое коварное в том, что на ранних стадиях этот процесс никак не влияет на остроту зрения. Вы можете видеть идеально, читать мелкий шрифт, водить машину и даже не подозревать, что на глазном дне уже начались необратимые изменения.

Поэтому правило очень простое и строгое, оно прописано во всех клинических рекомендациях: если вам поставили диагноз «сахарный диабет 2 типа», нужно пройти первый осмотр у офтальмолога сразу же, в ближайшее время после постановки диагноза¹. А затем приходить на проверку не реже одного раза в год, даже если вас ничего не беспокоит¹¹¹. Наша задача — поймать самые первые, ещё «немые» признаки и не дать болезни зайти далеко.

Иногда бывает и наоборот: человек приходит ко мне на плановый осмотр, и именно я, увидев характерные изменения на глазном дне, становлюсь первым врачом, кто подозревает у него ещё не диагностированный сахарный диабет¹⁰. Тогда я настоятельно рекомендую ему как можно скорее сдать анализ крови на глюкозу и гликированный гемоглобин и посетить эндокринолога.

Что именно сахар делает с моими глазами?

Представьте, что сетчатка — это нежный и очень требовательный сад, а кровеносные сосуды — система его полива, тонкие шланги, по которым течёт живительная влага и питание. Пока шланги эластичные и целые, сад цветёт.

Высокий сахар в крови действует на эти «шланги» как зной и время: они становятся хрупкими, ломкими, теряют эластичность⁷. И дальше возможны два сценария, которые часто развиваются параллельно:

1. Сосуды начинают «протекать». В их стенках появляются микроскопические «дырочки», через которые в ткань сетчатки просачивается жидкая часть крови и жиры (липиды). Сетчатка «подтапливается», отекает¹⁷. На глазном дне я вижу это как мелкие кровоизлияния и твёрдые жёлтые очажки — отложения тех самых липидов.

1. Сосуды «засоряются». В других местах капилляры, наоборот, могут закупориваться. Участки сетчатки, которые они питали, перестают получать кислород и питательные вещества и начинают «голодать»¹. Это называется ишемией.

Именно этот двойной процесс — протекание (проницаемость) и закупорка (окклюзия) — и есть суть диабетической ретинопатии¹.

Стадии ретинопатии: от маленькой «утечки» до большой беды

Когда пациенты слышат диагноз «диабетическая ретинопатия», они пугаются. Но важно понимать, что это процесс, растянутый во времени, и у него есть стадии. В российских клинических рекомендациях мы выделяем три основные¹.

1. Непролиферативная стадия

Это самое начало. Те самые «протекающие» сосуды. На глазном дне я вижу единичные мелкие кровоизлияния (микроаневризмы) и, возможно, небольшие очаги отёка. Человек на этой стадии обычно не предъявляет никаких жалоб, зрение сохраняется высоким. Это «жёлтый свет» светофора: болезнь уже началась, но пока она под контролем. Главная задача здесь — тщательный контроль сахара и давления и регулярное наблюдение у меня.

2. Препролиферативная стадия

Здесь к «протечкам» добавляется «засор». Появляются значительные участки сетчатки, которые не получают крови. Это уже более серьёзный сигнал. Глаз чувствует «голод» и готовится включить аварийный режим. Зрение всё ещё может быть хорошим, но риск его ухудшения в ближайшее время сильно возрастает.

3. Пролиферативная стадия

Это «красный свет». Самая опасная стадия. В ответ на массовое «голодание» сетчатка начинает вырабатывать специальные вещества, факторы роста, которые заставляют её в панике растить новые, «обходные» сосуды².

Представьте, что в городе перекрыли несколько улиц. Чтобы жители не остались без еды, власти экстренно прокладывают временные, плохие дороги прямо по газонам. Они некачественные, узкие, с них легко съехать в кювет. Вот так же и глаз растит новые сосуды: они аномальные, с очень хрупкой стенкой, растут хаотично, где не должны — по поверхности сетчатки и в стекловидное тело (гель, заполняющий глаз).

Эти новообразованные сосуды — источник огромных проблем. Они очень легко рвутся, вызывая обширные кровоизлияния. Кровь заполняет полость глаза, и человек видит это как внезапно появившуюся «завесу» или тучу плавающих хлопьев. Затем на месте кровоизлияний образуются рубцы, которые стягивают и отрывают сетчатку от её места — происходит отслойка сетчатки. Это уже прямая угроза необратимой потери зрения.

А что такое «диабетический макулярный отёк»?

Это отдельная и очень важная проблема, которая может возникнуть на любой стадии ретинопатии, даже на самой ранней¹.

В самом центре сетчатки находится её самая главная и самая чувствительная зона — макула. Это крошечный участок, который отвечает за наше центральное, детальное зрение: за чтение, различение лиц, работу с мелкими предметами. Весь остальной огромный кусок сетчатки даёт нам боковое, периферическое зрение.

Когда «протекающие» сосуды вызывают отёк именно в этой центральной зоне, мы называем это диабетическим макулярным отёком¹.

Я объясняю это так: представьте, что макула — это сухая губка, которая идеально впитывает изображение. А теперь представьте, что эту губку намочили. Она разбухла, стала тяжёлой и рыхлой. Такая мокрая губка уже не может чётко «впитать» картинку.

Именно макулярный отёк чаще всего становится причиной постепенного снижения зрения при диабете. Человек начинает замечать, что буквы плывут, прямые линии кажутся волнистыми, в центре поля зрения появляется серое или размытое пятно.

Проверить, нет ли у вас искажений в центральном поле зрения, можно с помощью простого домашнего теста.

Как я пойму, что что-то не так?

Повторюсь, главная опасность в том, что можно очень долго ничего не замечать. Но если симптомы всё же появились, они могут быть такими⁶⁷:

• Плавание или затуманивание зрения, которое не проходит при моргании.
• Появление «мушек», пятен, паутинок перед глазами. Особенно если они появились резко и в большом количестве — это может быть признаком кровоизлияния.
• Искажение прямых линий (они кажутся волнистыми или изогнутыми) — частый признак макулярного отёка.
• Тёмные или пустые области в поле зрения.
• Ухудшение цветовосприятия, цвета кажутся блёклыми.
• Трудности со зрением в сумерках или ночью.

Если вы заметили у себя что-то из этого списка — не ждите планового визита, запишитесь ко мне на приём как можно скорее.

Что я увижу на осмотре и какие обследования могут понадобиться?

Моя главная задача на приёме — заглянуть вам на глазное дно и своими глазами увидеть состояние сосудов, сетчатки и зрительного нерва.

Для этого мне обязательно нужно будет закапать вам капли, расширяющие зрачок. Многие этого не любят: после них несколько часов зрение вблизи будет расплывчатым, а на ярком свету будет слепить. Но без широкого зрачка я смогу осмотреть только самый-самый центр глазного дна, а все самые важные события при диабете часто начинаются на периферии¹. Это как пытаться оценить состояние всего города, заглянув только в одно окно на центральной площади. Так что, пожалуйста, отнеситесь к этому с пониманием и приходите на приём не за рулём.

После того как зрачок расширится, я с помощью специальной линзы и щелевой лампы (это такой офтальмологический микроскоп) детально изучу ваше глазное дно. Я оценю:

• Состояние сосудов: их калибр, извитость.
• Наличие кровоизлияний, отёков, «голодающих» зон.
• Есть ли новообразованные сосуды.
• Состояние макулы и зрительного нерва.

Если я увижу признаки отёка в центральной зоне, мне понадобится дополнительное исследование — оптическая когерентная томография (ОКТ). Это абсолютно безболезненный и быстрый метод. Прибор сканирует вашу сетчатку лазерным лучом и строит её послойное изображение в высоком разрешении, как будто мы сделали микроскопический срез. На этом «срезе» я могу увидеть и измерить толщину отёка с точностью до микрона. Это золотой стандарт для диагностики и контроля лечения макулярного отёка¹.

Это лечится? Что мы будем делать?

Самое главное, что вы должны услышать: да, сегодня мы можем очень эффективно бороться с осложнениями диабета на глазах и сохранять зрение на долгие годы. Но успех зависит от двух вещей: своевременного начала и командной работы.

Поэтому ваш главный партнёр — это эндокринолог. Ваша совместная задача — добиться целевых показателей:

• Гликированного гемоглобина (HbA1c), обычно ниже 7%⁹.
• Артериального давления.
• Уровня холестерина¹.

Исследования показывают, что хороший контроль этих параметров значительно снижает риск развития и прогрессирования диабетической ретинопатии⁹. Здоровый образ жизни, физическая активность и правильное питание — это не просто общие слова, а мощнейший инструмент в борьбе за ваше зрение⁸. Интересно, что недавние исследования даже показали: у людей, чей биологический возраст опережает паспортный (то есть организм изношен сильнее своих лет), ретинопатия развивается чаще и раньше³. Это ещё один довод в пользу того, чтобы заботиться о себе в целом.

Моя же роль, как офтальмолога-терапевта, — вовремя заметить проблему, направить вас к оперирующему коллеге, если это необходимо, и наблюдать за состоянием глаз после лечения.

Современное лечение, которое проводит уже офтальмохирург, включает в себя три основных направления:

1. Лазерная коагуляция сетчатки. Если на сетчатке есть зоны «голодания», которые кричат «SOS» и провоцируют рост плохих сосудов, хирург с помощью лазера «прижигает» эти зоны. Это останавливает выработку факторов роста и предотвращает появление новообразованных сосудов. Если же сосуды уже начали протекать, лазером можно точечно «запаять» места утечки.

1. Инъекции специальных препаратов в полость глаза. Сегодня это один из главных методов лечения, особенно при макулярном отёке. Помните те «SOS-сигналы», которые посылает голодающая сетчатка (научно они называются VEGF-фактор роста эндотелия сосудов)²? Учёные создали препараты, которые блокируют эти сигналы. Офтальмохирург делает укол очень тонкой иглой прямо в глазное яблоко. Это звучит страшно, но процедура быстрая и проводится под местной анестезией. Препарат внутри глаза «успокаивает» сосуды: они перестают течь, отёк уходит, а новообразованные сосуды могут даже регрессировать. Обычно требуется курс из нескольких инъекций. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

1. Хирургическая операция (витрэктомия). К ней прибегают в самых запущенных случаях: при обширном кровоизлиянии в полость глаза или при отслойке сетчатки. Во время операции хирург через микропроколы удаляет из глаза пропитанный кровью гель (стекловидное тело)⁴, убирает рубцы с поверхности сетчатки и, если нужно, расправляет и «приваривает» лазером отслоившиеся участки.

Решение о том, какой именно метод нужен, когда его начинать и можно ли его проводить, принимает оперирующий офтальмохирург после детального осмотра. Моя задача — вовремя вас к нему направить.

Что я скажу вам унести домой

1. Диабет 2 типа — это не приговор для зрения. Но это повод относиться к своим глазам с удвоенным вниманием.
2. Ваш главный союзник — эндокринолог. Стабильный сахар, нормальное давление и холестерин — основа успеха в сохранении зрения¹⁹.
3. Офтальмолог — ваш обязательный ежегодный партнёр. Приходите на осмотр с широким зрачком раз в год, даже если вам кажется, что всё идеально¹. Не ждите симптомов.
4. Современная офтальмология умеет помогать. Лазеры, инъекции и хирургия могут остановить болезнь и сохранить зрение, но только если вы обратились вовремя.
5. Не занимайтесь самолечением. Никакие «сосудистые капли» или БАДы не могут заменить контроль диабета и специальное лечение, назначенное врачом.

Когда срочно к врачу

Немедленно обратитесь к офтальмологу, не дожидаясь планового приёма, если вы заметили любой из этих симптомов:

• Резкое или быстрое ухудшение зрения на одном или обоих глазах.
• Появление перед глазом пелены, завесы, «шторки», которая не исчезает.
• Внезапное появление множества плавающих точек, «сажи», «паутины».
• Вспышки света, «молнии» в глазу, особенно сбоку.
• Любое искажение формы предметов или выпадение участков из поля зрения.

Эти признаки могут говорить о серьёзных и неотложных состояниях, таких как кровоизлияние или отслойка сетчатки. Здесь время решает всё.