Диабетическая ретинопатия: клинические рекомендации простым языком

На приём ко мне часто приходит человек лет пятидесяти. Садится, складывает руки и говорит: «Ольга Игоревна, я вообще-то здоров, вижу хорошо, и таблетки от сахара пью. Ну зачем мне каждый год к вам?»

Он не спорит, он честно не понимает. У него диабет уже восемь лет, и за эти восемь лет никто не отправлял его смотреть глазное дно. Он водит машину, читает, у него всё в порядке. И когда я включаю щелевую лампу и вижу на сетчатке первые пятнышки, он удивляется по-настоящему: «Как же так, я же вижу?»

Вот об этом мы сегодня и поговорим — как приём, не как учебник. Почему при диабете глаз может «молчать», что именно происходит у него внутри, как это описывают клинические рекомендации Минздрава России¹ и что делать вам и вашим близким, чтобы не пропустить момент.

«У меня ничего не болит и вижу я нормально» — как так выходит

Сетчатка — это тонкая светочувствительная «плёнка» на дне глаза. Если сравнить глаз с фотоаппаратом, то роговица и хрусталик — это объектив, а сетчатка — та самая матрица, на которую попадает изображение. Если матрица повреждена по краю, кадр всё равно снимается — картинка портится только когда повреждение затрагивает центр.

Именно так и бывает при диабете. Первые изменения появляются чаще всего по периферии сетчатки, далеко от центра. А видим мы центром. Поэтому человек и говорит: «У меня всё хорошо».

Я объясняю это так: представьте старый сад. Пока забор покосился только с дальнего угла, вы этого из окна дома не увидите. А когда заметите — там уже будет завалено много.

Отдельная особенность нашего зрения в том, что мозг очень хорошо «дошивает» картинку. Мы не видеть не замечаем — глаз не болит, потому что в сетчатке нет болевых окончаний. Диабетическая ретинопатия — это не про «болит глаз», это про тихую, медленную работу на дне.

И ещё одно: даже когда изменения уже заметны, пациент часто списывает их на усталость. Мелкий текст стал хуже читаться — «наверное, очки нужны». Пелена — «посидел в телефоне». Появляются мушки — «ну кто их не видит». Об этом я спрошу отдельно.

Что вообще происходит с глазом при диабете

Сахарный диабет — это группа обменных заболеваний, при которых сахар в крови держится повышенным долго и постоянно¹. Такая хронически высокая глюкоза (врачи говорят «гипергликемия») повреждает разные органы, и особенно те, где много мелких сосудов: глаза, почки, нервы, сердце¹.

В глазу страдает сетчатка. Диабетическая ретинопатия относится к группе так называемых ишемических ретинопатий — это когда из-за плохого кровотока в мелких сосудах сетчатка начинает «голодать»¹.

Сосудистая сеть сетчатки — это густая паутина тончайших капилляров. Каждый капилляр — маленькая трубочка размером тоньше волоса. Сахар в крови в высоких концентрациях действует на эти трубочки как накипь и постоянное напряжение на трубы в старом доме: стенки теряют эластичность, где-то микроскопически протекают, где-то забиваются совсем.

Из этого и складываются две главные беды, как их описывают клинические рекомендации Минздрава России¹:

• Окклюзия — закупорка сосудов. Капилляры закрываются, кровь проходит плохо, сетчатка в этих местах недоедает. Чаще это происходит по периферии сетчатки¹.
• Отёк — пропотевание жидкости. Стенки сосудов становятся проницаемыми, и жидкая часть крови пропитывает ткань. Чаще это происходит в центре, в макулярной зоне¹.

Большой зарубежный обзор описывает то же самое простыми словами: крошечные сосуды сетчатки повреждаются при диабете, начинают подтекать, ткань отекает, и зрение становится мутным или размытым⁷.

Перевожу с медицинского: сетчатка похожа на мокрую губку, пронизанную миллионом тонких трубочек. Диабет постепенно пережимает одни трубочки и делает дырявыми другие. Где пережало — губка сохнет. Где дырявых — губка набухает.

Почему одни сосуды забиваются, а из других течёт

Тут всё связано друг с другом, и это важно понять, потому что дальше из этого вырастает вся логика лечения.

Когда капилляры закрываются, часть сетчатки остаётся без питания и без кислорода. Это состояние называют ишемией. Голодающая ткань начинает посылать сигнал: «срочно нужны новые сосуды». Сигнал — это специальные вещества, факторы роста сосудов³.

В ответ на этот сигнал в глазу начинают расти новые сосуды. Казалось бы, что в этом плохого — новые сосуды же приносят кровь. Плохо то, что эти новые сосуды совсем не похожи на нормальные капилляры. Они растут беспорядочно, стенки у них тонкие и слабые, растут они не туда, куда нужно, а иногда прямо по поверхности сетчатки и в сторону стекловидного тела¹³.

Бытовая аналогия, которой я часто пользуюсь: если в старом доме аварийные службы поставят новые трубы наспех, из случайных материалов и поперёк коридора — они не решат проблему, а добавят.

Из-за того что новые сосуды хрупкие, они легко лопаются. Тогда в сетчатке и стекловидном теле появляются кровоизлияния. Об этом врачи пишут прямо: неоваскуляризация (по-простому — «прорастание новых сосудов») — это ключевой поворот в болезни¹³.

Одновременно с этим проницаемые сосуды продолжают пропускать жидкость, и в центре сетчатки копится отёк. Этот отёк, если он добрался до макулы, начинает портить самое дорогое — центральное зрение. И вот именно из-за него человек чаще всего и приходит ко мне с жалобами, хотя до этого мог годы не замечать ничего.

Три стадии: как болезнь идёт шаг за шагом

В клинических рекомендациях Минздрава России используется классификация диабетической ретинопатии, предложенная специалистами ещё в начале девяностых. Она делит болезнь на три стадии¹:

1. Непролиферативная диабетическая ретинопатия. На глазном дне появляются мелкие изменения — микрокровоизлияния, микроаневризмы (крошечные расширения капилляров), твёрдые и мягкие «отложения». Новых сосудов пока нет. Человек, скорее всего, ничего не чувствует.
2. Препролиферативная диабетическая ретинопатия. Изменения усиливаются, сосуды забиваются сильнее, появляются признаки выраженной ишемии. Зрение может понемногу портиться, но часто ещё не критично. Это стадия, когда лечение наиболее благодарно.
3. Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Начинают расти новые сосуды. Именно здесь риск кровоизлияний становится высоким, именно здесь чаще возникает тяжёлая потеря зрения¹³.

Важно: это не «типы» одного и того же, которые можно перепутать, а последовательные стадии, которые сменяют друг друга¹. Болезнь движется от первой к третьей, если ничего не делать с причиной. И именно поэтому мне важно видеть человека до пролиферативной стадии — там объём помощи уже совсем другой.

Тут я делаю то, о чём меня часто спрашивают: «Ольга Игоревна, а какая стадия у меня?» — и объясняю подробно, но никогда не ставлю ярлык «всё плохо». Стадия — это рабочая карта, а не приговор.

Макулярный отёк — почему из-за него я волнуюсь особенно

Есть ещё одно состояние, о котором говорят отдельно, — диабетический макулярный отёк¹. Это когда жидкость скапливается в самом центре сетчатки, в макуле.

Почему это отдельная тема и почему я волнуюсь именно из-за неё? Потому что макула — это то, чем мы читаем, узнаём лица, водим машину. Отёк именно тут заметно снижает зрение, даже если по краям сетчатки изменения ещё скромные.

Макулярный отёк может появиться на любой стадии диабетической ретинопатии. Именно поэтому мы смотрим не только «растут ли новые сосуды», но и «не набух ли центр».

Перевожу с медицинского: если вся сетчатка — это фотоплёнка, то макула — это тот участок плёнки, на котором читается текст. Если набух именно он, вы не увидите мельчайшие буквы, даже если периферия плёнки в порядке.

Тут оговорюсь честно: отёк — не всегда быстрый процесс. Иногда он копится медленно, месяцами, и человек сам не замечает, как буквы стали крупнее и ему нужен свет поярче.

Как я смотрю глазное дно на приёме

Пациенты часто спрашивают: «Что вы вообще там видите?» — «Это минут пять, что тут можно увидеть?» Увидеть можно многое.

Сначала я проверяю остроту зрения — обычно по таблицам, вдаль и вблизи. Потом измеряю внутриглазное давление. Дальше расширяю зрачок каплями: без этого нормально рассмотреть сетчатку по периферии почти невозможно. Через двадцать-тридцать минут зрачок расширен, и я смотрю глазное дно с линзой — как в глубокий колодец, осторожно подсвечивая по краям.

Что я оцениваю:

• Есть ли микроаневризмы — те самые расширения капилляров.
• Есть ли мелкие кровоизлияния.
• Есть ли «твёрдые» и «мягкие» отложения (это пересказ процессов в ткани, врачи называют их по-разному).
• Насколько выражен отёк в центре.
• Есть ли уже новые сосуды — это уже другая история болезни и другая тактика.

Иногда мне нужно больше, чем осмотр в кабинете, и тогда я объясняю, зачем отправляю на дополнительное обследование. Обычно это фотографирование глазного дна, оптическая когерентная томография (снимок, который показывает слои сетчатки в разрезе) или исследование с контрастом, которое оценивает, хорошо ли проходят сосуды.

Никаких специальных анализов «на диабетическую ретинопатию» не существует. Диагноз ставится по картине глазного дна, а не по анализу крови.

Что говорят клинические рекомендации про осмотры

Здесь всё предельно конкретно, и об этом стоит прочитать буквально дословно.

В клинических рекомендациях Минздрава России сказано прямо: даже при отсутствии жалоб со стороны органа зрения каждый пациент с сахарным диабетом должен проходить осмотры врача-офтальмолога не реже одного раза в год¹. Если речь о сахарном диабете 1 типа — осмотр начинается через 5 лет от начала болезни¹.

Это ключевое отличие диабетической ретинопатии от многих других глазных болезней. Здесь мы не ждём жалоб. Мы приходим по календарю.

Клинические рекомендации Минздрава также подчёркивают: для профилактики слепоты и слабовидения при диабете важно выполнять всё, что назначил эндокринолог и терапевт для компенсации сахара крови, артериального давления и показателей жирового обмена¹. Американская ассоциация клинической эндокринологии в своих обновлённых рекомендациях говорит о том же — контроль сахара, давления и липидов — часть заботы о сетчатке⁸.

Зарубежные обзоры подтверждают логику скрининга: сама диабетическая ретинопатия — самое частое осложнение у людей с диабетом, и осмотры нужны именно для того, чтобы вовремя поймать те финальные стадии, которые угрожают зрению⁹. Международный совет по офтальмологии в своих рекомендациях по диабетической помощи рекомендует регулярные осмотры, даже если жалоб нет, с интервалами, подстроенными под страну и человека¹⁰.

Про интервалы между осмотрами у меня на приёме я объясняю так: «Раз в год — это минимум. Если на глазном дне что-то уже есть, я позову вас раньше — через полгода или три месяца. Это не страшно, это просто внимательность».

Что можно сделать самому

Дома никто не поставит диагноз. Но кое-что по силам каждому.

Во-первых, не пропускать осмотр у офтальмолога раз в год, даже когда вы чувствуете себя хорошо¹. Это, пожалуй, самое важное, что вы можете для себя сделать.

Во-вторых, следить за тем, что видит один глаз, а не только оба сразу. Мы редко закрываем один глаз специально, поэтому ранние изменения легко спрятать за хорошим зрением второго глаза.

Я всегда говорю пациентам: проверяйте глаза поочерёдно, как будто их у вас два, а не один. Зажмурьте левый — посмотрите на дверной косяк правым. Потом наоборот. Заметили, что с одной стороны линии чуть искажаются или центр как будто «потемнел» — приходите, не ждите года.

Проверить себя частично можно прямо здесь, на сайте, — в статье ниже есть подходящий тест. Честно скажу: тест — это ориентир, а не диагноз. Сетка Амслера — простой лист с клетками, на который человек смотрит поочерёдно каждым глазом и следит, не искривились ли линии в центре. Она неплохо подсказывает про макулу.

Ещё одна полезная штука — проверить, что вы видите не только ярко и контрастно, но и в полутонах. Если бледные буквы на светлом фоне стали совсем неразличимы, это тоже повод рассказать мне об этом на приёме.

И отдельно — про мушки и вспышки. Обычно это безобидные «плавающие пятнышки», но иногда — признак того, что где-то произошло кровоизлияние. Есть тест, который мягко помогает разделить эти две ситуации.

Если коротко: тесты дома — это не замена осмотру. Офтальмолог должен видеть ваше глазное дно своими глазами.

Лазер, уколы в глаз и операции — кратко и без пугания

Лечение диабетической ретинопатии — всегда история про несколько специалистов. Общая часть работы — у эндокринолога и терапевта, чтобы сахар, давление и липиды держались как можно стабильнее в пределах, которые они ставят¹.

В части сетчатки есть три основных направления.

Лазерокоагуляция сетчатки. Это когда лазером небольшими точками «прижигают» участки сетчатки, которые посылают сигнал к росту новых сосудов. При пролиферативной диабетической ретинопатии это считается основным методом лечения³. Смысл простыми словами: мы прижигаем «голодную» территорию, чтобы она перестала звать новые сосуды. Проводит это офтальмохирург, я только вижу показания, направляю и потом наблюдаю.

Иногда лазерокоагуляцию не получается выполнить в полном объёме — например, если мешает плотная катаракта или кровоизлияние в стекловидное тело. И тогда часть эффекта теряется, а сама процедура может сопровождаться отёком, повторными кровоизлияниями или усилением фиброза³. Об этих рисках обязательно говорит хирург перед процедурой. Решение о том, можно ли делать лазерокоагуляцию и в каком объёме, — это решение офтальмохирурга, не моё.

Инъекции в стекловидное тело. Существует класс препаратов, которые тормозят рост сосудов, — ингибиторы ангиогенеза³. Их вводят прямо в глаз. За последние годы такие препараты прочно вошли в практику при отёке макулы и в сложных случаях пролиферативной ретинопатии. Нужно честно сказать: авторы большого обзора отмечают, что пока нет достаточно систематизированных наблюдений по их применению именно у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, и вопрос об оптимальном алгоритме остаётся открытым³. Если врач предлагает вам такое лечение, это всегда разговор о показаниях и ожиданиях — с офтальмохирургом. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

Витрэктомия. Это операция на стекловидном теле. Она показана, когда в стекловидном теле скопилась кровь, которая не рассасывается сама, или когда нужно удалить изменённые участки. В обзорах это называют одной из трёх основных методик лечения при пролиферативной ретинопатии и диабетическом макулярном отёке наряду с лазером и уколами⁹. Это очень серьёзная операция, и решение о ней целиком в руках офтальмохирурга.

Есть ещё отдельное направление — препараты, которые защищают саму ткань сетчатки (ретинопротекторная терапия). В одном исследовании описана серия клинических примеров, где к этой терапии добавлялись препараты на основе водорастворимых полипептидных фракций сетчатки⁴. У нескольких пациентов после лечения отметили улучшение остроты зрения и полей зрения. Это интересное наблюдение и отдельные примеры, а не правила для всех. Обсуждать, подходит ли вам что-то из этого, нужно с врачом, который ведёт вашу сетчатку. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

Иногда взгляды на лечение меняются. То, что десять лет назад считалось основным, сегодня уходит на второй план. Если вы читали в интернете устаревшую информацию — не пугайтесь, спросите меня на приёме.

Диабет и беременность

Здесь я хочу сказать отдельно, потому что ко мне приходят с этим вопросом.

Беременность — не противопоказание сама по себе. Акушеры-гинекологи офтальмолога спрашивают часто, потому что есть опасения: не ухудшатся ли глаза при естественных родах². В обзоре на эту тему прямо сказано: в соответствии с российскими клиническими рекомендациями абсолютных офтальмологических показаний к кесареву сечению не существует². Но при диабетической ретинопатии офтальмолог всё равно смотрит и наблюдает беременную внимательно, потому что состояние может меняться. Международные рекомендации отдельно оговаривают наблюдение беременных с диабетическим поражением глаз¹⁰.

Если вы планируете беременность — обязательно скажите об этом офтальмологу и эндокринологу. Это поможет спланировать наблюдение.

Что ещё мне хочется сказать про отдельные группы пациентов

У некоторых редких форм диабета с диабетической ретинопатией всё иначе. В федеральном регистре сахарного диабета приводятся данные, что среди людей с так называемыми MODY-формами диабета диабетическая ретинопатия встречается реже и по разному в зависимости от конкретной формы⁶. Это важное наблюдение, но оно касается конкретных редких диагнозов, и разбираться в них — задача эндокринолога.

Ещё одно наблюдение, о котором говорят авторы клинической работы по реальной практике: между тем, что написано в клинических рекомендациях, и тем, что реально делается, бывает разрыв⁵. Иногда человек годами не был у офтальмолога, потому что «не болело». Я не устаю повторять: с диабетом так нельзя.

Что я скажу вам унести домой

• Диабетическая ретинопатия может годами идти без жалоб. Хорошее зрение не отменяет изменений на сетчатке¹⁷.
• Показывайтесь офтальмологу не реже раза в год, даже если всё хорошо. При диабете 1 типа — начиная через 5 лет от начала болезни¹.
• Сахар, давление и липиды — часть заботы о глазах. Их компенсация — не только про общее самочувствие, но и про профилактику глазных осложнений¹⁸.
• Проверяйте каждый глаз по отдельности и обращайте внимание на искажения, мушки и пелену. Это поводы прийти раньше, а не ждать года.
• Финал лечения, если он понадобится, решает офтальмохирург — это его часть работы. Моя — вовремя увидеть, направить, наблюдать и объяснить вам, что происходит.

Когда срочно к врачу

Есть ситуации, когда ждать планового осмотра нельзя. Обратитесь ко мне срочно, в тот же день, если:

• перед глазом внезапно появилось много тёмных мушек, будто кто-то рассыпал перец;
• в поле зрения появилась завеса, тень, шторка — с одной стороны, резко, за минуты или часы;
• вдруг резко упало зрение на одном глазу;
• появились вспышки света, молнии в глазу;
• изображение резко исказилось: прямые линии изогнулись, буквы в центре поплыли.

Каждый из этих признаков сам по себе не говорит, что у вас именно диабетическое поражение сетчатки — но все они требуют, чтобы офтальмолог посмотрел глазное дно прямо сейчас. Промедление здесь может стоить зрения.

Точную причину найдёт только осмотр у офтальмолога. Если у вас диабет — запишитесь на приём к эндокринологу и к офтальмологу, не откладывая, и возьмите с собой все предыдущие заключения, если они есть. Так у меня будет с чем сравнить — а это часто важнее любых цифр.