Диабетическая ретинопатия: почему диабет бьёт по сетчатке и что с этим делать

Ко мне в кабинет заходит мужчина лет пятидесяти пяти. Садится, кладёт на колени папку с анализами и говорит: «Ольга Игоревна, меня эндокринолог отправила, но у меня-то со зрением всё нормально. Диабет восемь лет, сахар как сахар, вижу я хорошо».

Я закапываю капли, чтобы зрачок расширился, мы ждём двадцать минут, и я смотрю глазное дно. Вот здесь начинается самое неудобное место моей работы: изменения уже есть, а человек их не чувствует. Ни боли, ни тумана, ничего. Он читает, водит машину, смотрит телевизор — а сетчатка в это время потихоньку сдаёт.

Почему так и что с этим делать — сейчас разберу по порядку, как разбираю на приёме.

«У меня ничего не болит» — и всё равно приходить надо каждый год

Первый вопрос, который я слышу почти всегда: «Зачем мне офтальмолог, если я хорошо вижу?» Отвечаю честно: именно потому, что хорошо видите. Диабетическая ретинопатия — та болезнь, при которой жалоб долго нет вовсе¹. Человек приходит не потому, что что-то заметил, а потому, что его направили.

В клинических рекомендациях Минздрава сказано прямо: даже при отсутствии жалоб со стороны глаз каждый человек с сахарным диабетом должен проходить осмотр у офтальмолога не реже одного раза в год, а при диабете 1 типа — начиная с пятого года от начала болезни¹. Не «когда похуже», а по календарю.

Дело в том, что часть изменений в сетчатке начинается раньше, чем их вообще можно увидеть при обычном осмотре¹⁴. Пока человек что-то замечает, процесс идёт уже не первый год. А замечает он, к сожалению, самое неприятное — падение зрения, а это уже поздний сигнал.

Второй вопрос: «Мне сказали, что от диабета можно ослепнуть. Это правда?» Правда в том, что диабетическая ретинопатия — ведущая причина слепоты среди людей трудоспособного возраста в развитых странах, и риск инвалидности при ней высокий²⁴. Но из этого не следует, что так будет у вас. Есть два обстоятельства в вашу пользу: изменения видно задолго до катастрофы, и есть методы, которые останавливают развитие осложнений¹². Всё держится на одном — приходить.

Почему высокий сахар добирается до самой сетчатки

Сахарный диабет — это не «про сахар в анализах». Это группа обменных заболеваний, при которых сахар в крови постоянно повышен из-за того, что инсулина вырабатывается мало, он плохо работает или и то и другое¹. И этот постоянно высокий сахар постепенно повреждает самые мелкие сосуды — в глазах, почках, нервах, сердце¹.

Сетчатка — тонкая «плёнка» на дне глаза, которой мы, по сути, и видим. Крупного в ней нет ничего: клетки, волокна и сеть очень мелких капилляров. Диабет первым делом ломает именно эту сеть: стенки капилляров становятся дырявыми, из них просачивается жидкость и кровь, ткань сетчатки набухает — и картинка мутнеет, расплывается⁷.

Представьте старый водопровод в доме: тонкие трубы, а на стыках — хомуты, которые держат их и не дают разойтись. Сахар работает как вода с примесями: сначала разъедает хомуты, потом сами трубы. Сначала просто подтекает, потом забивается наглухо.

«Хомуты» у капилляров сетчатки — это особые клетки, которые их обхватывают и держат стенку вместе. При диабете они отходят от сосудов и теряют свои свойства, стенка остаётся без присмотра — и барьер между кровью и сетчаткой перестаёт держать¹⁰¹¹.

И ещё важное, что изменилось во взглядах за последние годы. Раньше считалось, что диабет в глазу — это «болезнь сосудов». Теперь всё чаще говорят иначе: страдает вся сетчатка целиком, включая её нервные клетки и вспомогательные клетки, которые их обслуживают⁸. Эти вспомогательные клетки при диабете начинают вырабатывать вещества, которые подстёгивают рост новых сосудов и поддерживают в сетчатке хроническое воспаление¹³. То есть поломка идёт с двух сторон — и со стороны «водопровода», и со стороны «электрики», которая им пользуется. Врачи вообще стали смотреть на сетчатку как на продолжение мозга: это одна система, и при диабете страдает она целиком¹².

В зарубежных обзорах обсуждают и автоматический анализ снимков глазного дна — компьютер как помощник врачу, — но это пока развивающаяся история, и живой осмотр она не отменяет⁸.

Три стадии: от подтекающих сосудов к новым, ненужным

В клинических рекомендациях Минздрава приведена классификация, в которой у диабетической ретинопатии три стадии: непролиферативная, препролиферативная и пролиферативная¹. Слова грозные, но за каждым — понятная вещь. Эти названия вам однажды скажет врач или напишет в заключении, поэтому разберёмся один раз.

Изменения идут последовательно — от повышенной проницаемости и закупорки сосудов к новым сосудам и рубцам¹. Но арифметика стадий не всегда совпадает с тем, как человек видит: у одного при первой стадии уже расплывается текст, у другого и на второй всё неплохо. Поэтому стадию я называю не для того, чтобы напугать, а чтобы понимать, что делать дальше и как часто вас смотреть.

Отдельно скажу про отёк: он преобладает в центральной части сетчатки, а закупорка — по её периферии. Это два разных процесса, и «вес» каждого у каждого свой¹.

Мельчают буквы и мутнеет картинка: что делает отёк в центре

В сетчатке есть центр — зона, куда попадает то, на что мы смотрим прямо: буквы, лица, номера машин. В клинических рекомендациях её называют макулярной зоной, а отёк в ней — макулярным отёком¹. Это второй главный процесс при диабете, наряду с закупоркой сосудов, и он бьёт по самому нужному месту¹.

Закупорка чаще случается по краям сетчатки, отёк — в центре¹. Поэтому у двух людей с одинаковым стажем диабета зрение может падать совершенно по-разному: у одного давно и незаметно, у другого резко и на самое главное.

Отёк в центре сетчатки — это как капля воды, попавшая внутрь объектива фотоаппарата. Сам аппарат цел, все детали на месте, но снимок получается мутным: чем мельче текст, тем хуже.

Как это чувствуется: картинка мутнеет, расплывается, будто смотришь через грязное стекло⁷. Сначала — на мелком шрифте и вечером, потом всё заметнее. Боли нет никакой, и это как раз то, что усыпляет.

Проверить, как справляется центр сетчатки, можно и дома — у нас на сайте есть для этого тест, он ниже в статье. Скажу честно: тест — только ориентир, диагноз он не ставит и осмотр не заменяет.

Что вижу я на приёме — и как это записывают в заключении

Начну с того, что вы почувствуете. Я закапываю капли, которые расширяют зрачок, и вы минут двадцать сидите в коридоре. Читать в это время не получится, за руль сразу садиться тоже не стоит — лучше приехать не за рулём. Зато через расширенный зрачок видно всю сетчатку по краям, а не только серединку, и ничего не прячется.

Сразу оговорюсь про себя, чтобы дальше не было путаницы: я офтальмолог-терапевт, а операцию выполняет офтальмохирург. Операции и лазерные процедуры — работа офтальмохирурга, оперирующего врача. Моё — осмотр, диагностика, подбор очков, наблюдение, направление к хирургу и наблюдение после операции. Всё, что происходит в операционной, делает не я, и решение о том, оперировать или нет, принимаю не я.

Дальше я смотрю глазное дно. У нас есть и цифровая съёмка глазного дна: снимок можно поставить рядом с прошлогодним и сравнить¹⁵. Это очень помогает — глаз ведь не помнит, как выглядел год назад, а снимок помнит.

И вот что интересно. Часть изменений начинается раньше, чем их вообще видно глазами. В обзорах по ранней диагностике описывают, что у человека с диабетом ещё до первых видимых признаков бывает тоньше внутренний слой сетчатки, ниже контрастная чувствительность — особенно на бледных, малоконтрастных изображениях, — иначе работает цветовое зрение¹⁴. Всё это ловится только приборами и специальными пробами.

Поэтому, если вам кажется, что бледные буквы стали «пропадать» раньше, чем появились другие жалобы, скажите об этом на приёме. Проверить контрастную чувствительность можно и самому — тест есть у нас на сайте.

Теперь про бумаги, которые пугают людей. В международной классификации болезней у диабетической ретинопатии и у диабета с поражением глаз — разные записи, поэтому в документах у одного человека может стоять и то, и другое¹. Это не значит, что у вас «две болезни» или что одна «перешла» в другую: это просто разные строки классификации, и по ним врач и эндокринолог понимают, о чём речь¹. Если увидите в заключении незнакомые слова — не сидите над ними ночью, спросите на приёме. Объясню, что именно написано и зачем.

«Вам нужен лазер»: что происходит дальше

Скажу сразу, чтобы дальше не было путаницы: я офтальмолог-терапевт, а операцию выполняет офтальмохирург. Моё дело — осмотр, диагностика, подбор очков, направление к хирургу и наблюдение после операции. Всё, что делается на самой процедуре — лазером или на глазу, — работа офтальмохирурга, оперирующего врача. Я об этом расскажу в общих чертах: зачем это бывает нужно, кому и чего ждать до и после.

Когда появляются осложнения пролиферативной стадии — те самые новые сосуды, отёк, кровоизлияния, — врачи предлагают три пути: лазерную коагуляцию сетчатки, лекарства, которые вводят прямо в глаз (они сдерживают рост новых сосудов, есть и гормональные препараты), и хирургию — витрэктомию².

Лазерную коагуляцию относят к основным методам лечения осложнений диабетической ретинопатии². Проводит её офтальмохирург. Я в этой истории только замечаю изменения на глазном дне, вижу показания и направляю к тому, кто этим занимается. Можно ли вам лазер, в какие сроки и в каком объёме — решает хирург после осмотра, не я: допускают до процедуры и назначают её условия именно он. В работе о беременных с диабетом, например, своевременно проведённая лазеркоагуляция помогала стабилизировать течение ретинопатии и сохранить зрительные функции³.

Лазер — это не про «вернуть зрение». Это как пожарная команда в старом доме: они не ремонтируют квартиру, они не дают огню перекинуться на весь дом. Зрение лазер не возвращает, но может сберечь то, что ещё осталось.

Про витрэктомию скажу в общих чертах: это операция, при которой хирург работает внутри глаза — с его гелеобразным содержимым и сетчаткой². Большинство руководств советует прибегать к такой хирургии только при развитии осложнений пролиферативной стадии — но беда в том, что к этому моменту зрение нередко уже стойко потеряно; поэтому сейчас обсуждают более ранние сроки, чтобы успеть сохранить зрительные функции². Допускать ли вас до операции и когда — решает хирург: он смотрит, есть ли показания, и при необходимости назначает предоперационное обследование. Моя часть — вовремя заметить, направить и наблюдать вас после.

Про лекарства, которые вводят в глаз, скажу коротко: их подбирает и вводит тот врач, у которого вы лечитесь по этому поводу, — тоже не я. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

И про кровь в глазу. Когда сосуды становятся совсем неполноценными, кровь из них попадает в глаз — и зрение резко мутнеет, как будто смотрите через грязную плёнку⁷. Если у вас перед глазами появляются плавающие пятна, тени или вспышки, стоит понять, обычные это «мушки» или тревожный признак — у нас есть подходящий тест, проверьте себя.

Сахар, давление и холестерин: главная часть лечения — не в глазах

Здесь я всегда говорю одно и то же, и это самая важная фраза приёма. В клинических рекомендациях Минздрава сказано: чтобы не потерять зрение из-за диабетических осложнений, нужно выполнять все назначения эндокринолога и терапевта — держать в порядке сахар, давление и показатели жирового обмена¹. Никакие капли и никакие осмотры этого не заменят.

Держать диабет — это как варить кашу на маленьком огне: важно, чтобы огонь был ровный и постоянный. Сетчатке вредит не одно «страшное» значение сахара, а то, что он держится высоким месяцами и годами¹.

Отдельно про страх. В исследовании, где изучали людей с диабетом, у части из них нашлась настоящая боязнь низкого сахара — и у этих людей сахар держался в среднем выше, чем у тех, кто низкого сахара не боится⁵. Логика человеческая понятна: страшно упасть в низкий сахар, и человек специально держит его повыше. Но для глаз это плохая новость — повышенный сахар как раз то, что повреждает сосуды¹. Если вы узнали себя, скажите об этом эндокринологу: это разговор, который стоит вести вместе с врачом, а не в одиночку.

И ещё про масштаб. По данным московского регистра, среди людей с диабетом 2 типа около 80% старше 55 лет, а средняя длительность болезни — примерно 10 лет⁶. То есть «у меня диабет уже десять лет» — это самый обычный, можно сказать, типичный стаж, при котором глаза надо смотреть регулярно, а не «когда-нибудь потом».

Беременность и дети: наблюдаем чаще

Про беременность. При диабете течение ретинопатии в этот период бывает очень разным: у кого-то она вообще не проявляется, у кого-то идёт стабильно, а у кого-то движется вперёд — появляется отёк в центре или бурно растут новые сосуды³. В работе, где разбирали пять таких случаев, авторы подчёркивают: самое важное — компенсация диабета до беременности и во время неё, тяжесть самой ретинопатии и сопутствующие болезни³. Там же сказано, что своевременно проведённая лазеркоагуляция во время беременности помогает стабилизировать течение и сохранить зрительные функции, а наблюдение нужно вести и после родов³. Вывод простой: если вы планируете беременность и у вас диабет, глаза стоит посмотреть заранее — не потому, что «что-то случится», а чтобы знать исходную точку и сравнивать с ней. Если понадобится лазерное лечение, его проводит и решает о нём офтальмохирург, а я буду вести вас и смотреть до и после.

Ребёнку 3–7 летПроверить зрение ребёнкуКартинки вместо букв — отдельно для правого и левого глаза. Ориентир, не диагноз.Открыть тест

Про детей. Диабет 2 типа у детей и подростков сегодня встречается, и ретинопатия у них тоже бывает: авторы систематического обзора с метаанализом собрали 27 исследований и прямо пишут, что эти данные нужны, чтобы наладить наблюдение и сохранить зрение⁹. Так что «ребёнок — значит, не про глаза» не работает.

Что я скажу вам унести домой

1. Диабетическая ретинопатия не болит и долго не даёт о себе знать — повод её искать не жалоба, а сам диабет¹¹⁴.
2. Осмотр офтальмолога — раз в год, даже если всё хорошо; при диабете 1 типа — начиная с пятого года болезни¹.
3. Отёк в центре сетчатки и новые сосуды — то, что реально угрожает зрению, и это видно на осмотре¹.
4. Ровный сахар, давление и холестерин работают на глаза не хуже любых процедур¹.
5. Мушки, пелена, резкое помутнение — не «подожду до планового приёма». Это повод прийти быстрее⁷.

Когда срочно к врачу

• Зрение упало резко — за часы или дни, а не за годы⁷.
• Появилась пелена, туман, ощущение «грязного стекла» перед глазом, которое не проходит⁷.
• В поле зрения вдруг появились плавающие пятна, тени, вспышки⁷.
• Резко сузился обзор по бокам — идите, не откладывая.
• Вам стало трудно читать мелкий текст, хотя раньше вы читали его свободно, — это не «возраст», это повод показаться офтальмологу.
• Вы беременны и у вас диабет, а глаза не смотрели больше года³.

Запишитесь на приём — и захватите с собой выписки и прошлые заключения. Сравнивать с прошлогодним снимком гораздо полезнее, чем начинать с чистого листа¹⁵.