Когда щитовидка бьёт по глазам: что такое эндокринная офтальмопатия

«Ольга Игоревна, мне кажется, у меня глаза вылезают из орбит. И все вокруг говорят, что у меня какой-то удивлённый или сердитый взгляд, хотя я спокойна. В зеркало на себя смотреть не могу, я как будто не я».

С такими жалобами ко мне приходят довольно часто. Человек растерян, напуган. Он уже, конечно, прочитал в интернете про самые страшные диагнозы и примерил их на себя. А ещё он чувствует, что его внешность меняется против его воли, и это очень выбивает из колеи. Чаще всего за этими изменениями стоит состояние, которое мы, врачи, называем «эндокринная офтальмопатия». Давайте разбираться, что это такое, почему щитовидная железа «бьёт» по глазам и, главное, что мы можем с этим сделать.

Что это за болезнь со странным названием?

Эндокринная офтальмопатия, или сокращённо ЭОП, — это не болезнь самих глаз в привычном смысле, вроде инфекции или травмы. Это проявление системного, то есть общего, заболевания всего организма, которое затрагивает и область вокруг глаз³. В подавляющем большинстве случаев ЭОП связана с нарушением работы щитовидной железы, особенно с её повышенной функцией — это состояние называется болезнью Грейвса (или Базедовой болезнью)⁶¹⁰.

Самое важное, что нужно понять: это аутоиммунный процесс. Слово «аутоиммунный» означает, что собственная иммунная система организма даёт сбой. Вместо того чтобы защищать нас от вирусов и бактерий, она начинает атаковать собственные, совершенно здоровые клетки и ткани⁶. В случае с болезнью Грейвса основной мишенью становится щитовидная железа, а при эндокринной офтальмопатии — ткани внутри глазницы⁵.

Почему именно глаза? Щитовидка же в шее!

Этот вопрос я слышу на каждом приёме, и он абсолютно логичен. «При чём тут глаза, если проблема в шее?» — спрашиваете вы. А я отвечаю: представьте себе службу безопасности, у которой сбились настройки. Ей дали ориентировку на «преступника» — и на этой фотографии, скажем, человек в синей куртке. Охранники начинают хватать всех, кто носит синие куртки.

В нашем организме таким «преступником», на которого ополчился иммунитет, становится рецептор к тиреотропному гормону (ТТГ) на клетках щитовидной железы⁶. Но вот беда: очень похожие «синие куртки», то есть похожие по строению белки, есть и на поверхности клеток в глазнице — в жировой клетчатке и в мышцах, которые двигают глазное яблоко⁵. Иммунная система не видит разницы и атакует их тоже.

В результате этой атаки в тканях за глазом начинается воспаление. Они отекают, увеличиваются в объёме, как будто их накачивают водой⁵. А теперь представьте, что всё это происходит в замкнутом костном пространстве — в глазнице. Места там очень мало.

«Выпученные глаза» — это единственный признак?

Нет, «выпученные глаза», или, как мы говорим, проптоз (экзофтальм), — это лишь самый заметный, но далеко не единственный и не всегда первый симптом. Из-за отёка и воспаления тканей в орбите происходит целый каскад изменений⁵:

Удивлённый или грозный взгляд

Это происходит из-за ретракции, то есть подъёма, верхнего века. Мышца, которая поднимает веко, тоже вовлекается в процесс и как бы «застывает» в сокращённом состоянии. Взгляд становится пристальным, удивлённым, а между краем века и радужкой появляется полоска белой склеры, которой в норме быть не должно⁵.

Ощущение песка, сухость и слезотечение

Это парадоксальное сочетание — и сухо, и мокро одновременно. Из-за того что веки не могут полностью смыкаться, а глазное яблоко немного выдвинуто вперёд, слезная плёнка испаряется быстрее и хуже распределяется по поверхности глаза². Возникает синдром «сухого глаза». А в ответ на сухость и раздражение слезная железа, которая тоже может воспаляться при ЭОП¹, пытается «залить пожар» и вырабатывает много слезы. Только эта слеза некачественная, «водянистая», и не защищает глаз как следует.

Покраснение и отёк век

Это прямые признаки активного воспаления⁵. Веки могут выглядеть припухшими, особенно по утрам, а конъюнктива, тонкая плёночка на поверхности глаза, может краснеть.

Двоение в глазах

Глазодвигательные мышцы, те самые, которые тоже попали под удар иммунитета, отекают и уплотняются. Их движения становятся несогласованными. Одна мышца тянет глаз в одну сторону, а другая, её «партнёр», не может расслабиться и отпустить. В итоге глаза смотрят не в одну точку, и мозг получает две разные картинки. Результат — двоение, или диплопия⁵. Сначала оно может появляться только при взгляде в сторону или вверх, а потом и при взгляде прямо.

Боль и давление за глазами

Это ощущение распирания изнутри, иногда боль при движениях глаз. Это всё те же отёкшие ткани давят друг на друга и на стенки глазницы⁵.

Снижение зрения

Это самое грозное и, к счастью, редкое проявление ЭОП — встречается примерно в 1% случаев⁵.

Представьте себе маленькую, тесную комнату — это ваша глазница. В неё начинают вносить всё новую и новую мебель — это ваши отёкшие мышцы и жировая клетчатка. Места становится всё меньше, давление растёт. В этой комнате есть одна-единственная дверь — зрительный нерв, по которому информация от глаза уходит в мозг. Когда давление в «комнате» становится слишком высоким, эта «дверь» пережимается.

Если зрительный нерв сдавлен, зрение начинает падать, а цвета могут казаться блёклыми, выцветшими. Это состояние называется «оптическая нейропатия» и требует немедленного вмешательства⁵¹⁰.

Как я понимаю, что это именно оно? Мой осмотр

Когда вы садитесь в кресло напротив меня, мой осмотр начинается ещё до того, как я включу щелевую лампу. Я смотрю на ваше лицо в целом: на симметрию, на положение век, на то, как вы моргаете.

Дальше я беру в руки специальный прибор, похожий на линейку с зеркальцами — экзофтальмометр. С его помощью я измеряю, насколько глазное яблоко выступает вперёд. Это объективный показатель, который мы будем отслеживать в динамике.

Потом я прошу вас следить за моим пальцем или фонариком, не поворачивая головы. Так я проверяю объём движений глаз в разные стороны, ищу, нет ли двоения.

За щелевой лампой — моим главным микроскопом — я внимательно осматриваю поверхность глаза: состояние конъюнктивы, роговицы, ищу признаки сухости². Измеряю внутриглазное давление. При ЭОП оно может повышаться не потому, что в глазу проблема, а потому что отёкшие ткани в орбите сдавливают вены, по которым из глаза оттекает жидкость. Нарушается венозный отток, и давление растёт³.

Иногда, чтобы оценить состояние мышц и зрительного нерва, я направляю пациента на УЗИ глазницы или на компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную (МРТ) томографию орбит.

Активная или неактивная? В чём разница?

Это ключевой момент в понимании ЭОП и выборе тактики лечения. Я всегда объясняю пациентам, что у болезни есть две фазы⁵¹⁰.

• Активная фаза. Это «пожар». Воспаление в разгаре, иммунная система атакует. В эту фазу мы видим красноту, отёк, чувствуется боль, симптомы могут нарастать. Активная фаза может длиться от нескольких месяцев до пары лет⁵. Наша главная задача здесь — потушить пожар, то есть снять воспаление.

• Неактивная, или фиброзная, фаза. «Пожар» потух. Воспаления больше нет. Но на «пепелище» остались последствия: ткани, которые были отёкшими, уплотнились, в них образовались рубцовые изменения (фиброз). Проптоз, ретракция век, двоение — всё это может сохраниться. В этой фазе противовоспалительное лечение уже неэффективно. Здесь речь может идти о хирургической коррекции последствий.

Моя задача как офтальмолога — оценить, в какой фазе находится болезнь. Для этого есть специальные шкалы оценки активности (например, шкала CAS). Я смотрю на наличие или отсутствие спонтанной боли, боли при движении глаз, красноты век и конъюнктивы, отёков. Если признаков воспаления много — фаза активная¹⁰.

Кто в группе риска?

Хотя ЭОП может развиться у любого человека с болезнью Грейвса, есть факторы, которые повышают шансы⁵¹⁰:

• Курение. Это самый главный и самый мощный фактор риска, который вы можете контролировать. Я не устаю повторять: курение не просто повышает риск развития ЭОП, но и делает её течение более тяжёлым и снижает эффективность лечения. Если у вас проблемы со щитовидной железой, первое, что нужно сделать, — бросить курить.
• Неконтролируемая функция щитовидной железы. И слишком высокие, и слишком низкие уровни гормонов могут провоцировать или усугублять ЭОП⁴. Важно достичь и поддерживать стабильное состояние (эутиреоз) под наблюдением эндокринолога.
• Лечение радиоактивным йодом. Иногда это лечение, необходимое для щитовидной железы, может спровоцировать или ухудшить течение ЭОП. Поэтому перед его проведением обязательна консультация офтальмолога, а эндокринологи часто назначают профилактический приём стероидов¹⁰.
• Генетика. Есть семейная предрасположенность к болезням щитовидной железы и ЭОП⁹.
• Возраст и пол. Хотя болезнь Грейвса чаще встречается у женщин, тяжёлые формы ЭОП чаще развиваются у мужчин и у людей старшего возраста⁵.

Что мы будем делать? План действий

Лечение ЭОП — это всегда командная работа. Ваш главный врач — это эндокринолог, он «капитан корабля», который ведёт вас к нормализации функции щитовидной железы⁷⁸. Я, офтальмолог, — его первый помощник, который отвечает за «паруса и такелаж», то есть за ваши глаза. Иногда к нам подключаются и другие специалисты, например, офтальмохирурги.

Тактика зависит от фазы и тяжести заболевания.

Если болезнь в лёгкой форме

Большинство случаев ЭОП протекают в лёгкой форме⁵. Главное здесь — наблюдение и контроль факторов риска.

• Нормализация гормонов щитовидной железы (работа с эндокринологом).
• Отказ от курения (это обязательно!).
• Использование увлажняющих капель без консервантов для борьбы с сухостью².
• Иногда рекомендуют спать с приподнятым изголовьем, чтобы уменьшить утренние отёки век.
• В некоторых случаях, особенно в регионах с дефицитом селена, эндокринолог может порекомендовать препараты селена — исследования показывают, что они могут улучшить качество жизни и замедлить прогрессирование лёгкой ЭОП¹⁰. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

Если болезнь среднетяжёлая или тяжёлая, в активной фазе

Здесь наша цель — потушить «пожар» воспаления.

В последние годы появились и новые, таргетные препараты (например, тепротумумаб, тоцилизумаб), которые целенаправленно блокируют определённые звенья в цепи иммунного воспаления⁵⁶. Они показывают хорошие результаты, но из-за высокой стоимости, побочных эффектов и пока ещё ограниченного опыта применения их назначают по строгим показаниям в тяжёлых случаях⁵. Моя роль на этом этапе — следить за состоянием глаз, контролировать давление, помогать справляться с сухостью и двоением (иногда можно временно использовать специальные призматические очки) и вовремя заметить любые тревожные признаки.

Если болезнь в неактивной фазе

Когда воспаление стихло, но остались его последствия (проптоз, двоение, изменение век), и они мешают вам жить, мы можем рассмотреть вопрос о хирургической реабилитации¹¹. Важно понимать, что это не одна операция, а, возможно, несколько этапов, которые выполняются в строгой последовательности. Оперирующий офтальмохирург — не я — может предложить:

1. Декомпрессию орбиты: хирург расширяет костную глазницу, создавая больше места для отёкших тканей. Это помогает уменьшить проптоз и снять давление со зрительного нерва.
2. Операцию на мышцах: если сохраняется двоение, хирург корректирует положение мышц, чтобы вернуть глазам согласованность движений.
3. Операцию на веках: на последнем этапе хирург может исправить положение век, чтобы убрать «удивлённый» взгляд и улучшить смыкание.

Решение о необходимости, объёме и времени операции принимает оперирующий хирург после тщательного обследования. Моя задача — увидеть показания, направить вас к нему на консультацию и наблюдать после.

Что я скажу вам унести домой

1. Эндокринная офтальмопатия — не приговор. Большинство случаев протекает легко, а тяжёлые формы поддаются контролю при своевременном обращении⁵.
2. Ваш главный союзник — ваш эндокринолог. Стабильный уровень гормонов щитовидной железы — основа основ⁷⁸.
3. Бросайте курить. Прямо сегодня. Это самый важный шаг, который вы можете сделать для своих глаз и для эффективности лечения¹⁰.
4. Регулярно наблюдайтесь у офтальмолога. Даже если вас ничего не беспокоит. Мы будем в динамике следить за состоянием глаз и не пропустим момент, когда нужно будет действовать.
5. Не отчаивайтесь из-за изменений во внешности. В современной медицине есть много способов вам помочь — и терапевтических, и хирургических.

Когда срочно к врачу

Немедленно обратитесь к офтальмологу (или вызовите скорую помощь), если на фоне установленной эндокринной офтальмопатии у вас появились следующие симптомы:

• Резкое или быстро прогрессирующее снижение зрения на одном или обоих глазах.
• Ощущение, что цвета стали тусклыми, блёклыми, «как будто плёнкой покрылись».
• Появление «завесы» или тёмного пятна в поле зрения.
• Сильная, нарастающая боль за глазом, особенно при движениях глаз.

Это могут быть признаки сдавления зрительного нерва, состояния, которое требует экстренных мер для сохранения зрения¹⁰. Не ждите, что «само пройдёт». В этом случае время — это ваше зрение.