Неврит зрительного нерва: почему падает зрение и что делают врачи

Ко мне в кабинет часто заходят так. Человек садится, очки не снимает и говорит тише обычного: «Ольга Игоревна, я стала хуже видеть. Глаз не красный, не болит, а вижу как будто через марлю. Я уже прочитала в интернете про рассеянный склероз и третью ночь не сплю».

Дальше разговор почти всегда идёт по одному сценарию. Я беру лампу, смотрю глазное дно, проверяю зрачки, прошу закрыть один глаз и посмотреть на буквы, потом на палец. И нередко выясняется удивительная вещь: с самим глазом всё спокойно, а вот с нервом, который соединяет глаз с мозгом, — нет. Давайте разберу по порядку, что это за состояние, почему оно требует внимания и почему честный ответ на часть вопросов звучит как «медицина пока точно не знает».

Почему глаз — это камера, а зрительный нерв — кабель

Начну с устройства, потому что без него дальше ничего не понятно.

В клинических рекомендациях Минздрава «Атрофия и аномалии зрительного нерва» это описано очень наглядно: информация о внешнем мире попадает в глаз на сетчатку, где расположено множество светочувствительных клеток и нервных волокон, которые собираются в зрительный нерв. От каждого глаза по зрительному нерву и дальше по зрительным путям сигнал уходит в головной мозг, и уже там происходит обработка и расшифровка картинки¹.

То есть видим мы не глазами. Глазами мы только собираем свет. Видим мы мозгом, а зрительный нерв — это провод, по которому картинка до мозга доезжает.

Глаз — это камера, а зрительный нерв — кабель. Можно до блеска протереть объектив, но если кабель повреждён, изображения на экране не будет.

Именно поэтому бывает так обидно: человек приходит, а у него глаз «чистый» — ни покраснения, ни гноя, ни боли, — а видит он плохо. Проблема не в объективе, а в проводе¹. И это, кстати, одна из причин, по которой такое состояние легко пропустить: нет ничего, что бросалось бы в глаза в зеркале.

Что такое неврит и что именно страдает

Неврит зрительного нерва — это его воспаление. В источниках он встречается в очень разных ситуациях: как проявление воспаления головного мозга вирусной природы³, как повреждение оболочки нерва на фоне аутоиммунного процесса², как часть заболеваний, при которых иммунная система работает против собственной нервной ткани⁷⁸¹².

Теперь про то, что вижу и проверяю я. В клинических рекомендациях названы три характерных признака поражения зрительного нерва: нарушение зрительных функций, нарушение реакции зрачка на свет и изменения самого нерва — его диска, той части, которую врач видит на глазном дне¹. Три признака, три разные проверки, и все три я делаю на приёме.

Про зрачок объясню отдельно, потому что это самая недооценённая часть осмотра. Зрачок — не просто «дырочка» в радужке. На свету он сужается, в темноте расширяется, и делает это сам, без нашего участия. Если провод, по которому идёт сигнал, повреждён, эта автоматика тоже начинает сбоить¹. Поэтому, когда я свечу фонариком в глаза, я проверяю не «красивые ли зрачки», а работает ли нерв.

Зрачок — как диафрагма в фотоаппарате: она сама реагирует на свет. Если провод к ней повреждён, диафрагма перестаёт вовремя отзываться.

Ещё одно слово, которое вам может встретиться в заключении, — атрофия зрительного нерва. Это не отдельная болезнь, которая начинается сама по себе, и не «степень» неврита. В клинических рекомендациях атрофия описана как исход: она развивается после того, как нерв уже был повреждён, и означает необратимую потерю его волокон¹. Нерв истончается, теряет оболочку, зрение снижается — вплоть до полной слепоты¹.

Атрофия — это не болезнь, а финал. Как провод, который сначала перегорел, а потом высох и стал тоньше: сколько его ни чини, прежним он уже не будет.

И вот здесь важная мысль, ради которой стоит дочитать до конца. У помощи есть окно. Общая цель ведения таких состояний сформулирована в рекомендациях прямо: уменьшить тяжесть приступа и не допустить новых, чтобы снизить риск необратимых последствий для нервной системы¹⁰. То есть всё, что происходит раньше, влияет на то, что останется потом.

Причин много, и от причины зависит всё

Когда человек слышит «неврит зрительного нерва», ему обычно кажется, что это один диагноз, как ангина. На самом деле за этими словами стоит целый список причин, и от того, какая из них ваша, зависит и прогноз, и лечение, и то, к какому врачу идти дальше.

Вот что описано в источниках.

Воспаление зрительного нерва может развиться на фоне вирусного воспаления ткани головного мозга — описан случай, когда распознать нисходящий неврит было непросто, и часть признаков мешала, а часть помогала поставить верный диагноз³.

Неврит бывает повреждением оболочки нерва. В одном наблюдении такое одностороннее поражение подтвердили по результатам электрофизиологического исследования и послойного снимка, а через год у пациента развилась картина рассеянного склероза, подтверждённая на томографии².

Неврит бывает проявлением аутоиммунных болезней, при которых в крови находят антитела к собственным структурам нервной системы. Таких болезней несколько, и это разные болезни: одна поражает и зрительный нерв, и спинной мозг⁷, другая может проявляться невритом, воспалением мозга, воспалением спинного мозга и другими картинами⁸¹².

И сразу честно, чтобы вы не думали, будто у врачей всё разложено по полочкам. В источниках прямо написано: в вопросах механизма развития и названий таких состояний ещё много неопределённостей⁵. Диагностические критерии одной из этих болезней опубликовали только в 2018 году⁵, международные критерии другой — в 2015⁷. Это молодая область, и она меняется буквально на глазах.

«Доктор, а это не рассеянный склероз?»

Это первый вопрос, который я обычно слышу. И я на него не отмахиваюсь.

Связь действительно есть, и о ней надо говорить честно. В описанном наблюдении у пациента с аутоиммунным заболеванием крови через год после эпизода неврита развилась клиническая картина рассеянного склероза². У детей неврит бывает первым проявлением рассеянного склероза, и картина при начале болезни и при обострении практически одинакова⁴.

Но знак равенства между невритом и рассеянным склерозом ставить нельзя. Есть несколько разных заболеваний, которые могут проявляться невритом, и это не одно и то же⁷¹². Одно из них специально отделили от рассеянного склероза — потому что и механизм другой, и подход к лечению другой, и прогноз другой⁷. Ещё одно отличается и от рассеянного склероза, и от первого¹².

Представьте, что у человека поднялась температура. Температура — это симптом, а причин у неё десятки: от обычной простуды до серьёзных вещей. Неврит — такая же «температура»: сам факт его появления говорит, что с нервом что-то не так, но не отвечает на вопрос, почему именно²⁵.

Ответ ищут вместе — офтальмолог, невролог, иногда другие специалисты². И это не перестраховка. В источниках подчёркнуто: аутоиммунные заболевания часто сочетаются друг с другом, а офтальмолог может встретиться с поражением глаз и на фоне уже известного диагноза, и на фоне болезни, о которой человек ещё не знает².

Как я отличаю одно от другого на приёме

Начну с того, что не отличаю. По внешнему виду глаза, по одному «мне хуже видно» невозможно понять, что происходит: снижение зрения бывает и от оптики, и от сетчатки, и от нерва. Поэтому на приёме я делаю то, что делаю всегда, только внимательнее и подробнее.

Что проверяю:

• зрение — насколько оно снизилось;
• зрачки — как они реагируют на свет¹;
• глазное дно — как выглядит диск зрительного нерва¹;
• как человек видит каждым глазом по отдельности и что видит боком.

Дальше начинается то, что уже не помещается в кабинет офтальмолога. В клинической практике при таких состояниях рекомендуют расширенное обследование², и оно может включать:

• послойный снимок зрительного нерва (врачи называют его оптической когерентной томографией) — он показывает структуру нерва, а не только «как видно»²;
• электрофизиологическое исследование — оно проверяет, как нерв проводит сигнал²;
• магнитно-резонансную томографию головного мозга — чтобы увидеть, есть ли изменения в самом мозге²;
• анализ крови на антитела — если есть подозрение на аутоиммунную природу⁸¹². Если результат неоднозначный, его перепроверяют в референсной лаборатории¹².

Диагноз в таких случаях ставят не по одному анализу, а по совокупности: смотрят клиническую картину, данные томографии и лабораторные результаты и обязательно исключают другие состояния⁵. «Исключить» — это не бюрократия, а половина диагностики.

Отдельно скажу про путаницу, которая случается. Иногда человек приходит с готовой формулировкой в заключении — «отёк диска зрительного нерва» — и спрашивает, отчего это бывает⁶. Так вот, отёк диска и атрофия зрительного нерва в рекомендациях идут как разные состояния, и это не «стадии» одного и того же¹. Разбираться всё равно нужно с врачом и по порядку.

И маленькая просьба напоследок этого раздела: этот перечень — не список, который нужно принести врачу и требовать. Объём обследования определяет врач после осмотра²⁵. Обсудите с ним, что нужно именно вам.

Что можно проверить дома — и чего эти проверки не заменяют

Теперь про то, что человек может сделать сам, пока ждёт приёма. На нашем сайте есть несколько простых проверок: они занимают пару минут, ничего не стоят и не требуют оборудования. Проверить себя можно прямо здесь, на сайте, — тест ниже в статье.

Хочу, чтобы вы понимали, что это за штуки и зачем они.

Проверка с дырочкой в бумаге помогает понять, связана ли нечёткость только с оптикой глаза — то есть с тем, как глаз преломляет свет, — или дело глубже.

Проверка поля зрения с помощником показывает, не сузилось ли то, что вы видите боком, по краям картинки.

И сразу честно: тест — это ориентир, а не диагноз. Он не отменяет осмотр и не заменяет его. Он нужен для другого: чтобы вы пришли на приём не с «мне кажется, стало хуже», а с конкретным описанием — что именно вы видите, каким глазом, в каких условиях. С таким описанием разговор идёт быстрее и точнее.

Как это лечат и почему решение не за мной

Сразу оговорюсь, потому что это важно. Такие состояния ведёт невролог. Я офтальмолог: моя часть — увидеть, заподозрить, обследовать, направить и потом наблюдать, как восстанавливается зрение и как выглядит нерв. Назначает лечение другой врач, и это правильно: за невритом часто стоит болезнь всей нервной системы, а не одного глаза²⁷¹².

Что делают при обострении. В источниках это описано так: в остром периоде применяют гормоны в высоких дозах внутривенно, а затем дозу постепенно снижают; если восстановление идёт не полностью, быстро переходят к процедуре, которая очищает кровь, — плазмаферезу, а внутривенные иммуноглобулины рассматривают как возможную альтернативу⁸. Французские рекомендации по одному из таких заболеваний отмечают, что гормоны в высоких дозах часто дают хороший эффект¹². Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

Тема изучена специально: например, про гормоны при неврите зрительного нерва есть отдельный обзор Кокрейна¹³.

Дальше — самое сложное. Если обострения повторяются или восстановление неполное, врачи думают не только о том, как вытащить человека из текущего эпизода, но и о профилактике⁸. Цель профилактики сформулирована просто: уменьшить тяжесть приступов и не допустить новых, чтобы снизить риск необратимых последствий¹⁰. Для этого применяют препараты, которые влияют на работу иммунной системы; часть из них — моноклональные антитела, одобренные для профилактики за рубежом¹¹. Это уже полностью территория невролога, и я туда не лезу.

Ещё одна ситуация, о которой меня спрашивают заранее. Если женщина с таким заболеванием планирует беременность, решение принимают вместе — невролог и акушер, вместе с самой женщиной, взвешивая пользу для матери и риски для будущего ребёнка⁹. Беременность влияет на течение этих болезней, а единых стандартных рекомендаций на этот счёт пока нет⁹. Это ровно тот случай, когда «спросить заранее» — не осторожность, а необходимость.

Если заболел ребёнок

У детей такие состояния бывают, и картина отличается от взрослой. Аутоиммунная болезнь с антителами к белку оболочки нервных волокон чаще встречается именно у детей: у детей до 10 лет чаще бывает картина с воспалением мозга, а у детей старше 10 лет — неврит, односторонний или двусторонний¹². У взрослых тоже бывает неврит, но обострения у них случаются чаще, чем у детей¹².

Ребёнку 3–7 летПроверить зрение ребёнкуКартинки вместо букв — отдельно для правого и левого глаза. Ориентир, не диагноз.Открыть тест

У детей с рассеянным склерозом неврит может быть первым проявлением болезни, и клиническая картина при начале болезни и при обострении практически одинакова⁴. Есть и данные о наследственной предрасположенности: у детей с рассеянным склерозом чаще встречается определённый вариант иммуногенетического «портрета», особенно если болезнь началась именно с неврита⁴.

Есть и хорошая новость. У детей течение одной из таких болезней обычно однократное, без повторных эпизодов, хотя обострения всё же возможны¹².

Что это значит для родителей на практике. Ребёнок не скажет «у меня сузилось поле зрения» — он скажет «я не вижу вон ту букву» или просто станет ближе подходить к телевизору и наклоняться над тетрадью. Поэтому если у ребёнка внезапно упало зрение, это не повод «понаблюдать недельку». Это повод прийти на приём¹⁴.

Чего лучше не делать

Теперь коротко о том, о чём я прошу.

Не ждать. Это главное. Атрофия зрительного нерва — исход уже случившегося повреждения, и погибшие волокна обратно не отрастают¹. Чем раньше разобрались, тем больше остаётся.

Не лечиться «на всякий случай». Капли, которые «снимают усталость» или «убирают покраснение», к воспалению нерва отношения не имеют: глаз-то внешне чистый. Закапывая что попало, человек просто теряет время.

Не считать, что «раз глаз не болит, значит, ничего страшного». При поражении зрительного нерва внешне глаз может выглядеть спокойным, а зрение при этом снижаться¹.

Не отказываться от обследования у невролога, если офтальмолог его рекомендует. В источниках прямо сказано, что при таких состояниях нужно расширенное офтальмологическое обследование и при необходимости консультации смежных специалистов, чтобы не пропустить сочетанную патологию².

Не ставить себе диагноз по интернету. Даже врачи не ставят его по одному признаку: диагноз складывается из клинической картины, данных томографии и лабораторных исследований и требует исключения других состояний⁵.

Что я скажу вам унести домой

• Глаз — это камера, зрительный нерв — кабель. При неврите страдает кабель, а не объектив¹.
• Внезапное падение зрения — повод прийти к офтальмологу, а не наблюдать.
• Неврит — не один диагноз, а симптом. Причин много, и от причины зависит и лечение, и прогноз³⁵⁷¹².
• Атрофия зрительного нерва — это исход, а не начало. Волокна, которые погибли, не восстанавливаются¹.
• Диагноз складывается из осмотра, томографии и анализов, а лечение ведёт невролог²⁵⁸.

Когда срочно к врачу

Есть ситуации, когда ждать нельзя — ни до планового приёма, ни до «после праздников».

Приходите срочно, в тот же день, если:

• зрение резко упало, особенно если это один глаз²;
• зрение продолжает снижаться, а не колеблется «то лучше, то хуже»¹;
• у вас есть аутоиммунное заболевание, и появились новые жалобы на зрение — офтальмолог должен об этом знать²;
• у вас уже был эпизод неврита или похожий диагноз, и зрение снова падает: это может быть новое обострение, и о нём нужно сообщить врачу⁸¹²;
• резко упало зрение у ребёнка¹²;
• вместе с жалобами на зрение появились другие неврологические жалобы — об этом обязательно нужно сказать врачу⁸¹².

Последний пункт объясню, потому что он неочевиден. Такие болезни — не только про глаз. Одна из них поражает и зрительный нерв, и спинной мозг⁷, другая может проявляться невритом, воспалением мозга и воспалением спинного мозга⁸¹². Если к жалобам на зрение добавляется что-то со стороны нервной системы, разговор должен идти быстрее.

И последнее. Всё, что я здесь написала, — это объяснение, а не диагноз. Точную причину можно найти только на осмотре: часть изменений видна на глазном дне и при проверке зрачков, часть подтверждается томографией и анализами¹²⁵. Запишитесь на приём, возьмите с собой все заключения и снимки, которые у вас уже есть, и приходите.