Глаза из орбит: почему глаз выпячивается и когда идти к врачу

«Ольга Игоревна, посмотрите, мне кажется, у меня глаза стали больше». Женщина сорока пяти лет садится к столу и открывает на телефоне галерею: вот она пять лет назад, вот год назад, вот позавчерашний снимок. На последних фотографиях глаза и правда будто выдвинулись вперёд, а между верхним веком и радужкой видно больше белка. Она уже прочитала в интернете про опухоль и про щитовидную железу — и напугана сильнее, чем нужно на этом этапе.

Бывает и другой вход в кабинет. Мама приходит с ребёнком и говорит, что «глаз стал какой-то не такой, как будто больше». Или взрослый человек говорит: «у меня как будто глаза из орбит вылезают» — и не может вспомнить, с чего это началось. Во всех этих случаях мне нужно ответить на один вопрос: что добавило объёма внутри глазницы и как быстро это происходит. Всё остальное — уже следствие.

«Один глаз больше другого» — или мне только кажется?

Чаще всего человек замечает не само пучеглазие, а мелочи. На фотографии один глаз выглядит крупнее другого. В зеркале видно, что белок между веком и радужкой стал шире, чем был. Кто-то из близких сказал: «у тебя взгляд изменился». То, что я вижу на приёме, называется экзофтальмом, а по-простому — пучеглазием: глаз смещается вперёд из своей костной впадины.

Дальше начинается самое интересное. Одинаковое по размеру образование у двух людей даёт совершенно разную картину. Всё дело в том, как у конкретного человека соотносятся объём самой костной глазницы и объём её мягкого содержимого: жира, мышц, слёзной железы, зрительного нерва, самого глаза. Учёные измеряли это соотношение по срезам компьютерной томографии у двухсот с лишним человек и отдельно у почти трёхсот пациентов со щитовидной болезнью глаз и пришли к выводу: эти объёмные соотношения помогают и подтвердить, что асимметрия действительно есть, и различать состояния между собой². Проще говоря, у одного глазница «набита» плотно, и лишняя капля объёма сразу вытолкнет глаз наружу, а у другого есть запас, и то же самое образование годами будет незаметным.

Глазница — это костяной конус с одним-единственным выходом. Что бы внутри ни прибавилось в объёме — жир, мышца, киста, — наружу оно может пойти только одним путём: выдавив глаз вперёд.

Что вообще помещается в глазнице и почему там так тесно

Представьте костяную пирамидку, обращённую верхушкой вглубь головы, а основанием — к лицу. Внутри — жировая клетчатка, которая работает подушкой, шесть мышц, которые поворачивают глаз, слёзная железа, зрительный нерв и сам глаз. Стенки — кости. Дна, куда можно было бы «провалиться», нет: спереди только вход, прикрытый веками.

Значит, любое состояние, которое добавляет объём внутри, работает как поршень. Воспалились и набухли мышцы — глаз пошёл вперёд. Разрослась жировая подушка — глаз пошёл вперёд. Появилось образование — оно отодвигает всё, что было на его месте.

Причём деталь интересная: когда в глазнице появляется опухоль, жировая клетчатка не прибавляется, а наоборот, убывает. Учёные измеряли её объём по трёхмерным моделям, построенным по томограммам людей с сосудистым образованием глазницы, и увидели: чем крупнее было образование, тем сильнее «худела» клетчатка рядом³. Она не исчезает бесследно — её просто сдавливает.

Внутри глазницы всё уложено плотно, как в чемодане, который собирали «на один день». Положили туда ещё один свёрток — и он не просто лёг сверху: старые вещи уминаются, а что-то всё равно начинает выпирать наружу.

Именно поэтому про выпячивание нельзя думать «подумаешь, глаз немного больше, ерунда». За видимым смещением глаза стоит что-то, что происходит внутри.

Самая частая причина — щитовидная железа

Если спросить у меня, с чего начинать поиск, я отвечу: со щитовидной железы. У большинства людей, у которых глаза выходят вперёд, причина как раз в ней. В заключении врача это может звучать как эндокринная офтальмопатия — то есть щитовидная болезнь глаз.

Как это выглядит. Глаза выпячиваются, верхние веки словно приподняты и натянуты, веки и слизистая глаза отекают и краснеют, появляется двоение, а в тяжёлых случаях страдает и зрительный нерв⁶. Механизм такой: набухают мышцы, которые двигают глаз, и жир вокруг них⁶.

Представьте эластичные ленточки, которыми глаз привязан и поворачивается. При щитовидной болезни эти ленточки набухают и превращаются в толстые жгуты. Места в глазнице не прибавилось, а жгутов стало больше — вот глаз и идёт вперёд.

Насколько это часто? Щитовидная болезнь глаз развивается примерно у 30% людей с болезнью щитовидной железы, и лишь у меньшей части из них — меньше чем у 10% — форма настолько тяжёлая, что нужны лекарства, подавляющие иммунитет¹⁰. По данным большого обзора, лёгкое течение встречается у 77% людей, средне-тяжёлое — у 22%, и только примерно у 1% бывает состояние с угрозой для зрения⁶. Отдельные работы последних лет говорят, что болезнь в целом становится мягче, чем раньше¹⁰.

Ещё два факта, которые мне важно, чтобы вы знали.

Первый: щитовидная железа у человека с выпячиванием может работать нормально, а иногда даже ослабленно — так бывает почти у 5% пациентов⁶. Поэтому нормальные анализы на гормоны ничего не отменяют: их должен смотреть эндокринолог, а не «на глазок».

Второй: далеко не всегда всё решает железа. Врачи выделяют условия, при которых болезнь глаз протекает тяжелее: курение, мужской пол, возраст, диабет, повышенный холестерин, длительно существующий тиреотоксикоз, лечение радиоактивным йодом⁶⁸. Из этого списка человек своими руками может изменить только одно — курение, и это, пожалуй, самый весомый вклад в своё состояние, который вообще возможен⁸.

«А если щитовидка в порядке?» — опухоли и кисты глазницы

Тогда мы ищем то, что добавило объёма механически.

Самый частый вид первичных опухолей глазницы — кавернозная гемангиома, то есть образование из сосудов. Оно может и мешать глазу работать, и быть заметным косметически, а на томограммах видно, как оно раздвигает и сдавливает окружающие ткани³. В публикациях описаны и другие ситуации — например, дермоидная киста, то есть полостное образование в глазнице: в статье приведены два клинических случая, когда таких пациенток обследовали и лечили в глазном отделении онкологической больницы¹.

Здесь я говорю своим пациентам честно: эта часть — не моя территория. Я офтальмолог-терапевт: операцию выполняет офтальмохирург, а моя часть — осмотр, диагностика, лечение и наблюдение. Моя задача — заметить смещение глаза, посмотреть, как работают мышцы, зрение, глазное дно, и направить к тем, кто занимается такими образованиями, — к офтальмохирургам и онкологам. Что это за образование, как оно себя ведёт и что с ним делать, решает хирург после осмотра, томографии и, если понадобится, после операции¹³. Я на операцию только направляю и потом наблюдаю человека после неё.

И ещё одна мысль, которую стоит держать в голове: само наличие образования в глазнице — это не всегда срочность. Куда важнее скорость. Если объём прибавился за месяцы и годы — у врачей есть время разобраться. Если за дни — это другой сценарий, и о нём дальше.

Когда выпячивание — это гнойная история, и счёт идёт на часы

Есть состояние, при котором глаз выпячивается не из-за железы и не из-за опухоли, а из-за инфекции в самой глазнице. Встречается оно чаще у детей и молодых людей¹².

Откуда оно берётся? Чаще всего из пазух носа — из соседней решётчатой пазухи. Анатомия тут работает против нас: между пазухой и глазницей тонкая костная стенка, лимфатических сосудов, которые могли бы задержать инфекцию, там нет, зато есть отверстия, через которые проходят сосуды, и вены без клапанов¹². Другие пути — травма, инородное тело в глазнице, больные зубы и лечебные процедуры у стоматолога, операции на лице и челюстях¹².

Между пазухой носа и глазницей — тонкая перегородка и вены без клапанов, как река без шлюзов. Гною из пазухи ничто не мешает дойти до глаза за считаные сутки, а не за недели.

Как это выглядит: отёк века, иногда с покраснением, отёк и «стеклянность» слизистой глаза, выпячивание глаза и ограничение его движений¹². Это не то состояние, которое проходит само. В обзоре, посвящённом инфекциям глазницы, прямо сказано: это неотложное состояние, которое требует госпитализации, внутривенных антибиотиков и иногда операции¹². Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография показывают, насколько далеко зашёл процесс, откуда он пришёл и нет ли гнойника¹².

Чем это опасно, если тянуть: гнойник в глазнице, тромбоз пещеристого синуса, воспаление зрительного нерва, закупорка центральной артерии сетчатки, повреждение роговицы из-за того, что глаз не закрывается. А ещё инфекция может уйти дальше — в мозг, вызвать менингит, абсцесс, остеомиелит, и в тяжёлых случаях это заканчивается смертью¹².

Редкие причины: они почти всегда случаются у людей из группы риска

Есть причины, которые встретишь нечасто, но знать о них стоит тем, у кого защитные силы организма ослаблены.

Первая — мукормикоз, грибковая инфекция. В последние годы таких случаев стало больше во всём мире, и связывают это в первую очередь с пандемией коронавирусной инфекции и ростом числа людей из группы риска⁴. В группе риска — люди с диабетом, с низким уровнем определённых клеток крови, после пересадки органов или стволовых клеток, получающие лекарства, подавляющие иммунитет, перенёсшие тяжёлые травмы и ожоги, с болезнями крови, а также те, кто долго принимает гормоны⁴. В одном клиническом наблюдении у ребёнка после пересадки печени, получавшего препараты, подавляющие иммунитет, всё началось с отёка нижнего века на шестой день пребывания в больнице⁴. Авторы подчёркивают: залог того, что получится помочь, — ранняя диагностика, быстрая проверка возбудителя и как можно более раннее начало лечения, включая операцию, которую выполняет хирург⁴.

Грибок, который здоровому человеку не страшен, ведёт себя как плесень в доме: она не заводится в сухой проветриваемой комнате, она приходит туда, где прохудилась крыша и отключили отопление. У людей с ослабленной защитой такая инфекция находит себе место.

Вторая редкая причина — отложение в тканях вокруг глаза особого белка. Проявляется оно, среди прочего, синяками и пурпурными пятнами на коже вокруг глаз — в литературе это даже называют «глазами енота»⁵. Встречается исключительно редко⁵, и, конечно, не всякие синяки под глазами — повод думать о таком диагнозе. Но если вокруг глаз появляются кровоподтёки, которых не было от удара, и они не сходят, об этом стоит сказать врачу.

Как я понимаю на приёме, что происходит

Первое — разговор. Мне важно узнать: когда это заметили, изменилось ли что-то за последние дни или всё тянется месяцами, один глаз или оба, было ли раньше что-то похожее. Я спрашиваю про болезни щитовидной железы у человека и у его родни, про диабет, курение, приём гормонов и лекарств, подавляющих иммунитет. Отдельно — про недавний насморк, больные зубы, травмы, операции. И про самые бытовые вещи: двоится ли, стало ли хуже видно, не чешется ли, не тревожит ли сухость.

Второе — осмотр. Я смотрю на лицо целиком, а не только на глаз: насколько глаза симметричны, куда сместился глаз — прямо вперёд или чуть в сторону, как двигаются глаза за моим пальцем, полностью ли закрываются веки, как выглядит слизистая, нет ли отёка, проверяю зрение и смотрю глазное дно.

Третье — томография. Компьютерная томография сегодня основной способ понять, что именно добавило объёма внутри глазницы²³¹². Срезы делают тонкими, чтобы не пропустить мелочь, и анализируют обе глазницы: здоровая сторона служит контролем, с ней сравнивают больную²³. По результатам я уже понимаю, к кому направлять человека дальше.

Как я различаю на приёме три частых сценария

Что дальше: как лечат, если причина в щитовидной железе

Щитовидная болезнь глаз — та причина, с которой люди приходят чаще всего, и о ней стоит сказать подробнее. Это не дело одного врача: здесь работают вместе эндокринолог, офтальмолог и, когда нужно, хирург, и специалисты подчёркивают, что такие пациенты должны попадать в специализированные центры как можно раньше⁷⁸⁹¹⁰.

Выбор лечения зависит от двух вещей: насколько процесс сейчас активен, то есть сколько в нём воспаления, и насколько он тяжёл⁸.

При лёгкой и активной форме обычно хватает контроля факторов риска, местных средств и — в регионах, где в питании не хватает селена — приёма селена⁸. Если болезнь щитовидной железы решают лечить радиоактивным йодом, глазам нужен профилактический короткий курс гормонов, особенно когда есть факторы риска⁸.

При средне-тяжёлой и активной форме, а также когда есть угроза зрению, всё серьёзнее. Внутривенные гормоны здесь работают лучше и переносятся легче, чем таблетки⁸. По современным представлениям, первая линия — сочетание внутривенного метилпреднизолона и микофенолата натрия⁸. Если это не сработало или не подходит, обсуждают второй курс внутривенных гормонов, таблеточный преднизолон вместе с циклоспорином или азатиоприном, лучевую терапию на область глазницы вместе с гормонами⁸. Все эти решения принимает врач, а не пациент по интернету. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

Есть и новые лекарства. Тепротумумаб блокирует один из сигналов, поддерживающих воспаление в глазнице; в рандомизированном исследовании у людей со средней и тяжёлой активной формой он заметно чаще давал уменьшение выпячивания, чем пустышка-плацебо: 83% против 10% к двадцать четвёртой неделе¹¹. Минусы тоже известны: побочные эффекты (например, снижение слуха — почти у трети пациентов), высокая стоимость и склонность болезни возвращаться после отмены, поэтому внутривенные гормоны во многих странах остаются основным выбором⁶. Тем, у кого гормоны не сработали, обсуждают тоцилизумаб⁶. О доступности этих препаратов в нашей стране я судить не берусь — если такой вариант всерьёз обсуждается, спрашивать об этом нужно специалистов в специализированном центре. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

И отдельно про операции. Когда острое воспаление утихает, часть изменений остаётся: веко стоит не так, глаза двоятся, выпячивание никуда не ушло. Тогда исправить оставшееся может предложить хирург — сам, на своём приёме, после своей оценки¹⁰. Операцию выполняет не я: я офтальмолог-терапевт, а операция — дело офтальмохирурга. Операцию делает офтальмохирург, и решение о ней тоже его: он смотрит, есть ли смысл оперировать именно вас, какую операцию делать и в какой момент. Ни разрешить операцию, ни запретить я не могу. Что могу я — увидеть изменения, направить к хирургу, объяснить, что происходит, и наблюдать вас после операции.

Что можно заметить самому дома

Есть несколько несложных вещей, которые помогают человеку понять, что пора приходить, а врачу — понять, как давно всё началось.

• Сравните свежее фото и снимок трёх-пятилетней давности, сделанные примерно в одинаковых условиях, лицом к свету. Разница между глазами и «вылезание» одного из них на таких фотографиях видна довольно хорошо.
• Посмотрите на себя в зеркало прямо и спокойно. Обратите внимание на ширину белка между верхним веком и радужкой справа и слева, на отёк и красноту век.
• Отметьте, не стало ли двоиться, когда смотрите на что-то вблизи или вдали, и не хуже ли стало зрение.
• Вспомните, не было ли за последнюю неделю-две синусита, сильного насморка, больного зуба, удара по лицу.

У родителей есть ещё один простой способ обратить внимание на глаза ребёнка — фотография со вспышкой. Проверить себя можно прямо здесь, на сайте, — тест с фото со вспышкой ниже в статье. Сразу скажу честно: он не про выпячивание, а про симметричность глаз и зрачков на снимке, и он ориентир, а не диагноз.

Что я скажу вам унести домой

• Выпячивание глаза — не диагноз, а признак. За ним всегда стоит конкретная причина, и искать её нужно по порядку²³⁶.
• Если за несколько дней глаз выдвинулся вперёд, веко отекло, а глаз стал плохо двигаться — это неотложная ситуация, нужна больница, а не капли дома¹².
• Если всё развивается медленно — сначала к офтальмологу и эндокринологу, дальше решает компьютерная томография: она показывает, что именно добавило объёма²³¹².
• Даже нормальные анализы щитовидной железы не отменяют щитовидную болезнь глаз — так бывает почти в 5% случаев, и это повод продолжать разбираться⁶.
• Курение — тот единственный фактор риска, на который человек может повлиять сам, и на течение болезни он влияет по-настоящему⁶⁸.

Когда срочно к врачу

• Глаз выдвинулся вперёд за несколько дней, а не за месяцы. Особенно если перед этим были насморк, синусит, больной зуб, удаление зуба, травма или операция на лице¹².
• К выпячиванию добавились отёк века, покраснение, отёчная слизистая, и глаз плохо или не полностью двигается — это признаки инфекции глазницы, состояния, при котором нужна госпитализация¹².
• Появилось двоение или стало падать зрение⁶¹².
• Человек с диабетом, после пересадки органа или на лекарствах, подавляющих иммунитет, заметил у себя отёк века или что-то необычное с глазом — здесь торопиться нужно даже при «пустяковых» симптомах⁴.
• Вокруг глаз появились синяки и пурпурные пятна без причины, удара не было, и они не проходят⁵.
• После посещения стоматолога или операции на челюсти глаз начал отекать и смещаться¹².

И последнее. Если вы пришли ко мне просто потому, что вам кажется, будто глаза стали больше, — не отмахивайтесь от себя и не пугайтесь заранее. В большинстве случаев это поправимая история. Но посмотреть нужно обязательно: точную причину находит осмотр у офтальмолога, а не поиск в интернете.