Увеит при болезни Бехтерева: симптомы и почему это не конъюнктивит

Молодой человек лет двадцати восьми садится к моему столу боком — так, чтобы свет от настольной лампы не падал в правый глаз. «Ольга Игоревна, у меня опять конъюнктивит. Третий раз за год. Капал капли из аптечки, вроде проходило, а сейчас хуже — зрение как в тумане».

Я смотрю на глаз и вижу: краснота не разлилась по всему белку, а венчиком обступила радужку. Зрачок узкий, глаз слезится, и человек щурится даже от лампы. А потом я задаю вопрос, который ему кажется совсем не по теме: «А спина у вас по утрам не болит? Не тянет по утрам поясницу, не приходится расходиться, чтобы стало легче?» Он удивляется: «Болит. Я думал, это от сидячей работы».

Вот с этого места разговор обычно и разворачивается. Потому что передо мной не конъюнктивит. Передо мной передний увеит — и очень часто он идёт рука об руку с болезнью Бехтерева.

«У меня же просто конъюнктивит» — почему это не он

Конъюнктивит — история про поверхность глаза. Воспаляется слизистая оболочка, которая выстилает веки и покрывает белок. Отсюда зуд, «песок», обильные выделения, слипшиеся утром ресницы.

Увеит — история про глубину. Это воспаление сосудистой оболочки глаза: радужки, цилиарного тела и хориоидеи — той самой богатой сосудами оболочки, которая питает глаз изнутри¹. В клинических рекомендациях Минздрава прямо сказано, что воспаление может распространяться дальше — на сетчатку, её сосуды и зрительный нерв¹.

Разница примерно как между царапиной на двери и поломкой замка: снаружи и то и другое выглядит как «что-то не то с дверью», а чинить надо совершенно разное.

И самое коварное: если увеит лечить «как конъюнктивит» — случайными каплями из аптечки, — он может стихнуть на время и вернуться снова. В клинических рекомендациях Минздрава сказано, что без своевременной диагностики и лечения увеит может приводить к слабовидению, слепоте и инвалидности по зрению¹. Это не для того, чтобы напугать. Это для того, чтобы вы не откладывали визит.

Что такое сосудистая оболочка и почему от неё зависит зрение

Представьте фотоаппарат. Сетчатка — это светочувствительная плёнка, на которой собирается картинка. Но плёнка сама не работает: её нужно кормить, поить и охлаждать. В глазу этим занимается сосудистая оболочка — густая сеть сосудов, которая лежит под сетчаткой и снабжает её всем необходимым.

Сетчатка — это плёнка, а сосудистая оболочка — батарея отопления и водопровод под ней. Пока в системе порядок, плёнка видит. Как только в системе закипает воспаление, страдает в первую очередь картинка.

Именно поэтому увеит — это не «красный глаз», а угроза зрению. И именно поэтому на приёме я смотрю не только на белок, но и вглубь: расширяю зрачок и осматриваю то, что находится за хрусталиком.

Почему при болезни Бехтерева воспаляется именно глаз

Болезнь Бехтерева (врачи называют её анкилозирующим спондилоартритом) — это аутоиммунное воспаление, при котором иммунная система атакует собственные ткани: суставы позвоночника, места прикрепления сухожилий, а заодно и другие органы⁸.

При чём тут глаз? Смотрите, какая связь. Болезнь Бехтерева относится к большому семейству похожих болезней — спондилоартритов, куда входят и реактивный артрит, и псориатический артрит, и воспалительные болезни кишечника⁸. И у всего этого семейства есть общая черта: воспаление любит не только суставы, но и так называемые внесуставные структуры — сосудистую оболочку глаза, кишечник, кожу, сердце⁸.

Это как неполадка в общей проводке дома: лампочка в одной комнате и обогреватель в другой мигают в разное время, но провод-то один. Иммунитет один на весь организм — поэтому и «искрит» то в спине, то в глазу.

Увеит — самое частое внесуставное проявление болезни Бехтерева. По данным обзора, он встречается у 50 % пациентов с этим диагнозом, то есть у каждого второго⁸. Обычно это одностороннее острое воспаление переднего отдела глаза — то, что раньше называли иридоциклитом: воспаление радужки и цилиарного тела¹⁸.

Есть ещё одна деталь, о которой стоит знать. У людей с болезнью Бехтерева часто находят особый генетический маркер — HLA-B27. Его определяют по анализу крови. И вот что важно: у тех, у кого этот маркер есть, обострения увеита случаются чаще⁸. При этом ни наличие маркера, ни его отсутствие не отменяют необходимости следить за глазами.

Как это начинается: что человек чувствует

Классический передний увеит почти всегда острый: человек просыпается — и один глаз уже не тот⁸. Что при этом замечают:

• глаз краснеет, но краснота сидит венчиком вокруг радужки, а не разливается по всему белку;
• появляется боль — ноющая, глубокая, иногда отдающая в висок или надбровье;
• свет режет: хочется зашторить окно, выключить лампу, надеть тёмные очки в помещении;
• глаз слезится, веки кажутся припухшими;
• зрение мутнеет, «как через плёнку», иногда перед глазом плавают тёмные точки и нити¹.

В клинических рекомендациях Минздрава среди жалоб при увеите названы затуманивание или снижение зрения и плавающие помутнения перед глазом¹. Если вы замечаете у себя такие «мушки» — на сайте есть тест, который поможет понять, обычные они или тревожные: он ниже в статье. Честно скажу сразу: тест — это ориентир, а не диагноз.

Отдельно подчеркну: боль и светобоязнь при увеите выражены гораздо сильнее, чем при обычном конъюнктивите. Человек не «чувствует песка» — ему реально больно и ярко.

Как я отличаю одно от другого на приёме

На приёме я не гадаю по внешнему виду. Я смотрю в микроскоп и вижу то, что не видно снаружи: воспалительные клетки во внутриглазной жидкости, налёт на внутренней поверхности роговицы². Это и есть доказательство, что воспаление внутри, а не на поверхности.

Вот на что мы смотрим вместе — сравните сами:

Таблица не для самодиагностики — по ней невозможно поставить себе диагноз. Она для другого: чтобы вы понимали, почему врач так дотошно расспрашивает про свет, боль и спину.

При чём тут спина, пятки и кишечник

Это один из самых частых вопросов: «Доктор, у меня глаз, зачем вы спрашиваете про поясницу?»

Затем, что увеит редко приходит один. Он любит компании — и его «спутники» относятся к тому же семейству болезней⁸. Вот на что я обращаю внимание в разговоре:

• боль и скованность в пояснице или крестце по утрам, которые проходят после того, как человек «расходится»;
• боль в пятке — там, где к кости крепится сухожилие;
• воспаление кишечника — болезнь Крона или язвенный колит⁶¹¹;
• псориаз и похожие изменения кожи⁸.

Особенно важная деталь для терпеливых: при воспалительных болезнях кишечника передний увеит и поражение позвоночника возникают независимо от обострений в животе⁶⁷¹¹. То есть кишечник может быть спокоен, а глаз — воспалён. И наоборот. Это две параллельные истории, а не одна.

Глаз и сустав болят вразнобой — и это нормально

Вот что удивляет пациентов больше всего. Казалось бы, если болят суставы — должен болеть и глаз. Но обзоры показывают: течение глазного и суставного процесса не совпадают⁸. Можно чувствовать себя по спине хорошо и получить увеит. Можно мучиться со спиной, а глаз будет спокоен.

Увеит при болезни Бехтерева — не датчик на обострение суставов. Это отдельная лампочка на приборной панели, которая загорается по своим правилам.

Практический вывод простой: нельзя проверять глаза «по самочувствию». Даже если спина не беспокоит месяцами — глаза всё равно нужно смотреть по графику, который назначит врач.

Бехтерев и Бехчет — имена похожи, болезни разные

Об этом стоит сказать отдельно, потому что путаница случается постоянно. Болезнь Бехтерева и болезнь Бехчета — совершенно разные заболевания, объединённые только похожей фамилией в названии.

Болезнь Бехчета — редкое заболевание из группы воспалений сосудов, при котором бывают язвочки во рту и на слизистых, изменения кожи, а также воспаление в глазу¹⁰. Встречается оно в основном в определённых регионах — вдоль так называемого Шёлкового пути; например, в Турции это десятки случаев на сто тысяч человек, а в Великобритании — меньше одного¹⁰.

Зачем я это рассказываю? Затем, что диагноз ставит врач по совокупности признаков, а не по одному симптому. И «Бехтерев» — это не «Бехчет», и наоборот. Путать их так же неудобно, как двух однофамильцев из соседних классов: люди разные, болеют разным, лечат по-разному.

Какие ещё болезни прячутся за увеитом

Увеит — это не один диагноз, а целая группа состояний. В клинических рекомендациях Минздрава сказано, что неинфекционные увеиты — это аутоиммунные заболевания, при которых обычно не удаётся найти конкретного микроба, запустившего воспаление, и что они могут быть как изолированными, так и одним из проявлений системной болезни¹.

Что может стоять за воспалением в глазу:

• болезнь Бехтерева и другие спондилоартриты — самая частая компания⁸;
• воспалительные болезни кишечника — болезнь Крона и язвенный колит⁶¹¹;
• псориатический артрит⁸;
• у детей — ювенильные спондилоартриты, которые начинаются с артрита нижних конечностей и боли в пятке, а увеит бывает у части таких детей¹²;
• в редких случаях — болезнь Бехчета¹⁰.

Исследования показывают, что у людей с увеитом очень часто есть и другие болезни: в одном наблюдении сопутствующие заболевания нашлись у 77 % пациентов, а системные — почти у каждого третьего³. Именно поэтому офтальмолог, увидев увеит, задаёт вопросы далеко за пределами глаз.

Что советуют обследовать и почему это «рекомендация», а не «назначение»

Тут я хочу быть предельно честной. Я офтальмолог. Я не раздаю направления по списку из интернета и не отправляю «на всё сразу». Я объясняю, что происходит, и вместе с вами решаем, к кому идти дальше.

Логика такая. В клинических рекомендациях Минздрава сказано, что увеит может быть проявлением системного заболевания¹. Значит, обследование идёт в две стороны: одна — к глазу, вторая — к причине.

Со стороны глаза это осмотр в микроскоп, проверка зрения, измерение глазного давления, осмотр глазного дна с расширенным зрачком — то, что я делаю сама на приёме.

Со стороны причины — работа вместе с другими врачами. Врачи ищут системное заболевание или скрытую инфекцию, которая может поддерживать воспаление. В одном исследовании с участием 107 пациентов с увеитом провоцирующие факторы удалось установить в 42 % случаев, а системные болезни нашлись почти у 30 %³. Там же выяснилось, что искать микробов в слёзной жидкости методом ПЦР оказалось малоинформативно — то есть не всякое «дообследование» реально помогает³.

Отдельная мысль, которую я всегда проговариваю: чем раньше разобрались, тем лучше результат. Авторы исследования о диагностике увеитов прямо пишут, что эффективность лечения зависит от правильной и своевременной диагностики⁴. А в историческом обзоре, посвящённом болезни Бехтерева, сказано, что успех — в ранней диагностике при появлении первых симптомов, строго индивидуальном подборе лечения и своевременной госпитализации, когда она нужна⁵.

Поэтому мой совет звучит так: обсудите с врачом, какие обследования нужны именно вам. Окончательное решение — за врачом после осмотра, а не за списком из статьи.

Как лечат воспаление в глазу

Теперь самое главное — и здесь я снова напомню: лечение подбирает врач, а не статья.

При остром приступе переднего увеита стандартный подход — короткий курс гормональных противовоспалительных капель и капель, которые расширяют зрачок и расслабляют мышцы глаза⁸. Зрачок расширяют не «для красоты»: это нужно, чтобы внутренние структуры глаза не склеивались между собой.

Если приступ не поддаётся, обзор рекомендует местное или системное лечение гормонами⁸. А при упорном, рецидивирующем течении подключают препараты, которые сдерживают саму аутоиммунную реакцию: противовоспалительные препараты, метотрексат, азатиоприн, современные биологические средства⁸.

Отдельно скажу про группу препаратов, которые блокируют фактор некроза опухоли (это белок, разжигающий воспаление). Сейчас одобрены пять таких действующих веществ: инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, цертолизумаба пегол и этанерцепт; есть и их аналоги⁹. Обзор 2023 года отмечает, что эти средства серьёзно улучшили положение пациентов с аутоиммунными болезнями, включая болезнь Бехтерева и хронический эндогенный увеит⁹. Именно поэтому при тяжёлом течении офтальмолог и ревматолог решают вопрос вместе.

Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

Важная мысль: лечить нужно не только глаз. Если за увеитом стоит болезнь Бехтерева, то терапия основного заболевания влияет и на глазные проявления⁸. Но подбирает её ревматолог — это его территория, а не моя. Моя — вовремя увидеть, правильно описать картину, провести лечение самого глаза и проследить, чтобы вы не бросили его на полпути.

Синехии: почему зрачок «залипает» и его надо расшевелить

Воспаление в переднем отделе глаза — это не только краснота. Во внутриглазной жидкости появляется воспалительный «осадок», и радужка может прилипнуть к хрусталику. Такие сращения называют синехиями².

Зрачок — это дверь, которая должна открываться и закрываться. При воспалении её буквально заклинивает: радужка прилипает к хрусталику, как перекошенная дверь к косяку. Расширяющие капли — это способ дверь разработать, пока она не прикипела намертво.

Что об этом известно из исследований? В работе с участием 45 пациентов (51 глаз) с эндогенными увеитами, среди которых были и люди с болезнью Бехтерева, сравнивали два подхода: обычный массаж зрачка и модифицированный — с использованием комбинированных капель, расширяющих зрачок². Во второй группе воспалительный осадок рассасывался в среднем на 3,3 дня быстрее, а сращения удавалось разъединить². При традиционном массаже сращения сохранялись в 26 % случаев².

Скажу честно: исследование небольшое, и это не инструкция «делайте массаж зрачка дома». Это иллюстрация того, почему врач так настойчиво капает расширяющие капли и смотрит зрачок снова и снова. И почему нельзя бросать капли, как только глаз «перестал быть красным».

Что делать дома и чего точно не делать

Домашняя часть лечения при увеите простая, но её легко испортить.

Что стоит делать:

• капать ровно то, что назначено, и столько, сколько назначено, — даже когда глаз выглядит спокойным;
• приходить на контрольные осмотры, даже если ничего не беспокоит: воспаление умеет стихать внешне и продолжать работу внутри;
• записывать, когда начался приступ и что ему предшествовало, — такой дневник очень помогает врачу;
• носить тёмные очки, если свет мешает: это не капризы, а способ уменьшить боль;
• сказать ревматологу о каждом эпизоде с глазом — это влияет на общую тактику.

Чего делать не надо:

• закапывать «что-нибудь от красноты» из аптечки — так вы смажете картину и потеряете время;
• греть глаз, прикладывать компрессы и делать массаж самостоятельно;
• ждать, что «само пройдёт к утру»;
• самостоятельно отменять гормональные капли — это делают только постепенно и по схеме врача.

Если это ребёнок

У детей со спондилоартритами увеит тоже бывает — обзор по ювенильным спондилоартритам отмечает передний увеит и наличие HLA-B27 у части таких пациентов¹². И вот что важно знать родителям: детская болезнь нередко начинается не со спины, а с суставов ног и боли в пятке, а воспаление в крестцово-подвздошных суставах у детей часто вообще никак себя не проявляет¹².

Ребёнку 3–7 летПроверить зрение ребёнкуКартинки вместо букв — отдельно для правого и левого глаза. Ориентир, не диагноз.Открыть тест

Смысл для родителей простой: если ревматолог поставил ребёнку такой диагноз, глаза нужно проверять регулярно и по расписанию, а не «когда покраснеет». Дети часто не жалуются на мутное зрение — они просто считают, что так и должно быть. И ещё: неэффективное лечение в детстве ведёт к тому, что болезнь со временем приобретает взрослую форму¹². Поэтому ранняя диагностика у детей — не перестраховка, а необходимость.

Что я скажу вам унести домой

1. Увеит — это воспаление внутри глаза, а не на его поверхности. По внешнему виду его от конъюнктивита не отличить, это делает врач в микроскоп.
2. При болезни Бехтерева увеит — самое частое внеглазное проявление, и он не подчиняется обострениям суставов. Глаза проверяют по графику, а не по самочувствию⁸.
3. Приступ лечат гормональными каплями и каплями, расширяющими зрачок, — коротким курсом и по назначению врача⁸. Бросать их самостоятельно нельзя.
4. Без своевременного лечения увеит может привести к слабовидению и слепоте¹ — поэтому «полежу, само пройдёт» здесь плохая стратегия.
5. Лечение идёт в двух кабинетах: глаз — у офтальмолога, основная болезнь — у ревматолога. Работает только вместе.

Когда срочно к врачу

Есть ситуации, когда ждать планового приёма нельзя — нужно попасть к офтальмологу в тот же день, а ночью или в праздники — в неотложную помощь.

• Один глаз внезапно покраснел, болит и слезится, особенно если больно от света.
• Зрение резко затуманилось или упало, появилось ощущение «плёнки» перед глазом¹.
• Перед глазом поплыли тёмные точки, нити, «мушки», которых раньше не было¹.
• Появились вспышки, завеса или тень с одной стороны — это повод ехать немедленно.
• У вас есть диагноз болезни Бехтерева или другого спондилоартрита, и вы заметили любой из этих признаков⁸.
• Ребёнку с таким диагнозом стало тяжело смотреть на свет или он стал хуже видеть вдаль¹².

И последнее, самое важное. Если вы читаете эту статью и узнаёте себя — красный глаз, боль, светобоязнь, туман перед глазом, а рядом больная спина, — не ищите ответа в интернете и не подбирайте капли сами. Запишитесь на приём: посмотрим зрачок, посмотрим глазное дно, и я скажу вам, что там происходит. Дальше, если понадобится, пойдём к ревматологу — вместе.