Сахарный диабет и зрение: почему глаза страдают и как заметить вовремя

«Ольга Игоревна, а зачем я к вам пришёл? Диабет у меня восемь лет, но вижу я отлично — вон, и номер автобуса издалека читаю». Человек садится в кресло чуть обиженно: его прислал эндокринолог, а он уверен, что зря потерял время. Закапываю капли, расширяющие зрачок, жду двадцать минут, ставлю линзу и смотрю на глазное дно. И вижу то, о чём он не догадывается: сосуды сетчатки уже почти не спорят с диабетом.

Зрение при этом вправду хорошее. Пока хорошее. Это самое коварное в нашей теме: изменения начинаются задолго до того, как человек перестаёт видеть строчку в таблице.

«Доктор, у меня зрение единица — зачем мне офтальмолог?»

Каждый год я слышу этот вопрос десятки раз, и каждый раз отвечаю одно и то же: глазное дно — единственное место в теле, где сосуды можно рассмотреть вживую, без разрезов и без сложной аппаратуры. Невролог смотрит на нервы через кожу и рефлексы, кардиолог судит о сосудах по косвенным признакам. А я вижу живые капилляры, которые диабет уже начал портить, — и вижу их за годы до жалоб¹⁴.

Исследования прямо говорят: на ранних стадиях у человека нет явных симптомов, жаловаться ему не на что⁴. Именно поэтому важен не визит «когда что-то забеспокоило», а плановый осмотр по календарю: каждому человеку с диабетом офтальмолог рекомендует приходить не реже одного раза в год, даже если зрение не беспокоит, а людям с диабетом первого типа — начать такие осмотры через пять лет от начала болезни¹.

Это как с тормозными колодками в машине: они стираются задолго до того, как вы услышите скрип. Скрип — это уже металл по металлу, то есть потерянное зрение, которое назад не открутить.

Что происходит с глазом, когда сахар годами выше нормы

Сахарный диабет — это группа обменных болезней, при которых сахар в крови держится выше нормы: либо поджелудочная железа вырабатывает слишком мало инсулина, либо ткани отвечают на него хуже, чем должны¹. И если высокий сахар сохраняется годами, он повреждает мелкие сосуды — в первую очередь в глазах, почках, нервах, сердце¹.

Сетчатка — это светочувствительный слой на самом дне глаза. Если сравнить глаз с фотоаппаратом, то сетчатка — та самая матрица, которая ловит картинку. Только питают её не батарейки, а микроскопические сосуды — самые тонкие в организме, тоньше волоса⁷.

Представьте капельный полив в теплице, где тонкие трубочки расходятся по всем грядкам. Годы нормальной работы — и годы, когда по этим трубочкам идёт воду с сахаром. Стенки трубочек слабеют, начинают потеть и пропускать: жидкость и кровь выходят в ткань, ткань набухает, а картинка мутнеет или расплывается¹⁷.

По-медицински то, что при этом происходит с сетчаткой, называют диабетической ретинопатией. Слово длинное, но пугаться его не надо: это просто точное название состояния, при котором сосуды сетчатки пострадали от диабета. Оно появится у вас в заключении, его же вы услышите от эндокринолога — так что знать это слово стоит.

«Сетчатку кормят самые тонкие сосуды в организме. Диабет бьёт по самому слабому месту — как ржавчина по самой узкой трубе».

Три стадии: от «незаметно» до «опасно»

В клинических рекомендациях выделяют три стадии диабетического поражения сетчатки, и название стадии врач укажет в заключении¹. По сути это три поворота одной истории.

На первой стадии изменений на дне глаза ещё немного: часть капилляров стала проницаемой, где-то появляются мелкие кровоизлияния и небольшие отёки. Человек в это время абсолютно ничего не чувствует и легко решает, что врач «что-то придумал»¹⁴. Именно на этой стадии жалоб ещё нет — «отсутствие явных симптомов» из научных обзоров относится именно сюда⁴.

На второй стадии сосуды не только подтекают, но и начинают закупориваться. Окклюзия, то есть нарушение кровотока, поражает в основном периферические отделы сетчатки¹. Это похоже на город, в котором постепенно перекрывают второстепенные дороги: центр ещё живёт, а окраины остаются без снабжения.

Третья стадия, которую в заключении назовут пролиферативной, — самая серьёзная. Организм пытается спасти голодающие участки и выращивает новые сосуды. Задумано это как ремонт наспех: вместо нормальной трубы — быстрая заплатка. Такие новообразованные сосуды работают плохо, а рядом с ними появляется плотная соединительная ткань, которая сама может тянуть и деформировать сетчатку¹.

Именно поэтому так важны раннее выявление и запуск лечения до того, как процесс уйдёт вперёд. Научные обзоры отмечают: современные способы лечения пролиферативной стадии на практике часто применяют уже поздно, и именно поэтому нужны надёжные признаки прогрессирования, чтобы успеть раньше⁴.

Замечу, что взгляды на эту болезнь продолжают уточняться: системы классификации, которыми врачи пользуются десятилетиями, работают хорошо, но к ним добавляются новые данные — и про снимки сетчатки, и про то, что страдают не только сосуды¹².

Макулярный отёк: почему буквы расплываются в центре

Есть в сетчатке участок, который отвечает за самое важное — за то, чтобы различать мелкие буквы, лица, номера автобуса. Это макула, центральная зона сетчатки. При диабете окклюзия, то есть перекрытие капилляров, преобладает по периферии сетчатки, а вот отёк — в её центральной части¹.

Отёк в этой зоне называют макулярным отёком. Знать это сочетание стоит: его напишут в заключении, и от него часто зависит, нужен ли вам не только плановый осмотр, но и более частое наблюдение.

«Макула — центр сетчатки, её «читающая» часть. Отёк в макуле — как капля воды на самом центре объектива: по краям картинка ещё чистая, а там, куда вы смотрите, всё плывёт».

Люди описывают это так: «буквы расплываются», «в центре пелена», «шрифт в телефоне стал мелким и серым». Мутным и размытым зрение становится из-за того, что повреждённые сосуды пропускают кровь и жидкость, а ткань набухает⁷. Иногда человек замечает это на одном глазу раньше, чем на другом, — и тогда особенно легко списать всё на усталость.

Тут важное: макулярный отёк — не обязательно «финал», он может появиться и на ранней стадии, и именно он чаще всего забирает зрение. Поэтому я смотрю не только «есть болезнь или нет», но и где именно она устроилась.

Симптомы, которые люди замечают, — и которых может не быть

Честный разговор о симптомах выглядит так: пока процесс точечный и живёт по краям сетчатки, симптомов нет вообще⁴. Первое, что появляется на поздних стадиях, — мутное, размытое зрение⁷. К этому добавляется то, что человек сам называет «пеленой», «туманом», «мушками» и «сеточкой» перед глазом.

Отдельная история — сухость и жжение. Это не то же самое, что поражение сетчатки, но встречается у людей с диабетом и сильно портит жизнь: в исследовании у пациентов с сухостью глаз на фоне диабета увлажняющие капли заметно улучшали и самочувствие, и показатели слёзной плёнки². Об этом ниже.

Ещё один момент, о котором стоит знать. Резкие колебания сахара и эпизоды низкого сахара у людей на инсулине — большая отдельная тема: они отражаются на самочувствии и на качестве жизни, и обсуждать их нужно с эндокринологом⁵. Если на фоне таких скачков у вас меняется зрение, скажите об этом и эндокринологу, и офтальмологу: смотреть нужно и на глаз, и на сахар.

Но запомните главное: отсутствие жалоб ничего не отменяет. У сетчатки нет способа сообщить вам о проблеме, кроме ухудшения зрения, — а это уже поздний сигнал⁴.

Как я смотрю глаз и что вижу

Начинаю не с аппаратов, а с разговора. Мне важно знать: сколько лет диабету, как он лечится, какой сахар держится обычно, есть ли повышенное давление, какие лекарства вы принимаете постоянно. Всё это влияет на то, чего я жду от осмотра.

Дальше проверяю остроту зрения, потом закапываю капли, расширяющие зрачок. Это обязательная часть: через узкий зрачок видно только центр, а с широким я осматриваю всю сетчатку по кругу, до самых её краёв.

Что именно вижу: расширенные участки сосудов, мелкие кровоизлияния, зоны, где сосуды подтекают, участки набухшей ткани. На поздних стадиях — новообразованные сосуды и соединительную ткань¹.

Смотрю не «на глазок»: сегодня всё чаще делают снимки глазного дна с очень широким полем — за один кадр видно почти всю сетчатку, а ещё послойные снимки, которые показывают её структуру по слоям⁹¹². Такие снимки удобно сравнивать год от года: именно динамика говорит, стоит болезнь на месте или идёт вперёд.

В мире активно развивают и дистанционные подходы: снимки оценивают специалисты на расстоянии, часть работы берёт на себя искусственный интеллект — это помогает охватить проверками больше людей⁹. Учёные ищут и биомаркеры — показатели, по которым можно заранее предсказать, у кого болезнь пойдёт быстрее и кто лучше ответит на лечение⁴. Пока это область исследований, а не готовый анализ в поликлинике.

Любопытный поворот: снимки сетчатки сегодня рассматривают ещё и как способ заподозрить у человека риск болезней сердца и сосудов и даже когнитивных нарушений⁹. Так что осмотр у офтальмолога — это не только про глаза.

Что можно проверить дома

Дома можно следить за собственным зрением, и это не заменяет приём, но помогает вовремя заметить перемены. Проверить себя можно прямо здесь, на сайте, — тесты ниже в статье.

• Центральное зрение: смотрят на ровную решётку вблизи, по одному глазу, и следят, не искривляются ли линии. [[тест: amsler]]
• Острота зрения вдаль: сравнивают, одинаково ли видят правый и левый глаз. [[тест: sivtsev]]
• Зрение вблизи: смотрят, какую мелкую строку вы читаете свободно на обычном расстоянии чтения. [[тест: near-reading]]

Честно: тесты — ориентир, не диагноз. Если результаты стали хуже, чем полгода назад, приводу к врачу это не отменяет, а ускоряет.

Сухость глаз, жжение, «песок» — про это я тоже спрошу

Про сухость при диабете говорят реже, чем про сетчатку, а зря: жжение, ощущение песка, «усталые» к вечеру глаза знакомы очень многим. И это не мелочь, а состояние, которым нужно заниматься.

Как это устроено: поверхность глаза укрыта тончайшей слёзной плёнкой — она как защитное покрытие на экране телефона. Пока плёнка целая, глаз не замечает, что с ним рядом воздух, ветер и экран. Когда она рвётся слишком быстро, каждый вдох и каждая минута за монитором ощущаются.

В российском исследовании у людей с сухостью глаз на фоне диабета сравнивали увлажняющие капли — заменители слезы. После двухнедельного курса улучшение было во всех группах, но у тех, кто закапывал определённые капли, и жалобы, и показатели слёзной плёнки менялись заметнее; переносимость одного из препаратов оказалась лучше, чем другого².

Названий не пишу специально: подбирать увлажнение нужно по состоянию глаза, а не по совету из интернета. По назначению врача. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

Что реально помогает: сахар, давление, холестерин

Скажу то, что говорю каждому: главное лечение глаз при диабете происходит не в глазу. Клинические рекомендации Минздрава прямо говорят, что для профилактики слепоты нужно соблюдать все назначения эндокринолога и терапевта — по компенсации углеводного обмена, артериального давления и показателей липидного обмена¹. Проще говоря: ровный сахар, нормальное давление и нормальный холестерин — это и есть «таблетки для зрения», только принимаются они не в глаз.

Почему давление здесь не менее важно, чем сахар? Потому что эти две болезни идут рука об руку и вместе делают с сетчаткой хуже, чем каждая по отдельности: в российском исследовании отдельно изучали людей с диабетом второго типа, у которых была и диабетическая ретинопатия, и гипертония, — и следили за состоянием сетчатки на фоне лечения³. Это исследование, а не готовый рецепт: решения о любой терапии принимает врач.

И помните про разделение ролей. Диабет как болезнь ведёт эндокринолог — он подбирает лечение и следит за сахаром. Что происходит с глазами, смотрю я, а если требуется операция — решение принимает офтальмохирург. Это три разных человека и три разных задачи, и путать их не нужно.

А если изменения уже есть: что делают офтальмолог и хирург

Когда изменения сосудов уже видны, я не всегда сразу направляю к хирургу. Часто правильная тактика — наблюдение каждые несколько месяцев и жёсткий контроль сахара и давления вместе с эндокринологом: иногда этого достаточно, чтобы процесс стоял на месте.

Когда появляются показания, я направляю человека к офтальмохирургу. Сегодня в мире основой лечения диабетического поражения сетчатки считают два подхода: лазерную коагуляцию, то есть точечное прижигание лазером проблемных участков, и инъекции в глаз препаратов, которые сдерживают рост новых сосудов⁸. Оба метода замедляют прогрессирование, но у них есть свои ограничения: устойчивость к лечению, частичный ответ, необходимость повторных введений — а это тяжело для человека и требует дисциплины⁸. Именно поэтому моя задача — поймать момент, когда вмешательство нужно, а не когда уже поздно.

При тяжёлом пролиферативном процессе, когда есть выраженное разрастание сосудов и соединительной ткани, обсуждают витреоретинальную операцию. В таких случаях её ведут вместе с эндокринологом, и своевременная компенсация диабета плюс хирургическая помощь существенно улучшают прогноз⁶. Решение о том, можно ли оперироваться и как именно, принимает хирург — я могу увидеть показания, подготовить вас к операции, направить и потом наблюдать, но не «разрешить» или «запретить» её.

Учёные не стоят на месте. Изучают способы защитить нервные клетки сетчатки ещё на ранней стадии, до тяжёлых сосудистых перемен¹¹. Изучают возможность влиять на иммунные клетки, которые поддерживают рост новых сосудов, — часть из них даже способна помочь ему обратному развитию¹⁰. Но пока это направления исследований, не завтрашние капли для глаз, и обещать их я не буду.

Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

Как часто приходить и о чём спросить врача

Правило простое: каждый человек с диабетом осматривается у офтальмолога не реже одного раза в год, даже без жалоб; при первом типе диабета первый осмотр — через пять лет от начала заболевания¹. Иногда интервал делают короче или длиннее: современный подход допускает индивидуальные сроки наблюдения с учётом факторов риска⁹. Это обсуждаем на приёме.

Теперь про обследования. В клинических рекомендациях сказано, что для профилактики глазных осложнений диабета нужно держать под контролем углеводный обмен, артериальное давление и показатели липидного обмена¹. Это те данные, которые офтальмологу очень полезны: по ним понятно, откуда берутся изменения в сосудах сетчатки и насколько строго нужно её оберегать. Какие именно обследования вам нужны, обсудите с эндокринологом и терапевтом — окончательно это решает врач после осмотра, а не список из интернета.

На приём возьмите с собой заключения и выписки (в том числе прошлые снимки глазного дна, если они есть) и список лекарств, которые принимаете. Так мы будем сравнивать не «кажется — не кажется», а факты.

Что я скажу вам унести домой

• Диабет и зрение связаны не «когда-нибудь», а с первого года болезни. Сетчатка портится тихо¹⁴.
• Осмотр раз в год — обязателен даже при хорошем зрении, а при первом типе диабета отсчёт начинается через пять лет от начала болезни¹.
• Главные «капли для зрения» — это компенсация сахара, давления и холестерина¹³.
• Не берите лечение глаз из интернета: увлажняющие капли и любые препараты — по назначению врача.
• Если зрение вдруг изменилось, не ждите планового визита.

Когда срочно к врачу

Есть ситуации, в которых ждать до следующего года нельзя:

• резко упало зрение на одном глазу, пусть даже ненадолго;
• внезапно появилась плотная пелена или «занавеска» перед глазом;
• резко прибавилось плавающих пятен и «мушек», которых раньше не было;
• центр зрения исказился или потемнел, буквы перестали складываться в слова;
• любые новые жалобы на глаза на фоне высокого сахара или внезапных скачков сахара.

При диабете за всеми этими симптомами чаще всего стоят сосуды сетчатки, и их нужно посмотреть в тот же день¹⁷. Я всегда говорю: в нашей профессии редкий случай — когда человек пришёл слишком рано.