Мигрень с аурой: как выглядит аура и что делать, когда она впервые

Она садится в кресло и сразу закрывает ладонью правый глаз.

— Вот здесь. Сначала как будто вода по стеклу потекла, потом уголок какой-то появился, и в нём всё мерцало, как фольга на солнце. Минут двадцать. Потом прошло, а через час разболелась голова. Я прочитала, что так начинается инсульт. Или опухоль. Посмотрите, что с глазом.

Я смотрю глазное дно, измеряю глазное давление, проверяю поля зрения — и ничего не нахожу. Глаз здоров. Это самый частый сценарий, с которым ко мне приходят люди с мигренью с аурой: человек уверен, что дело в глазу, потому что он буквально видит то, что его пугает. А дело в мозге. И диагноз, честно скажу, ставлю не я: мигрень — территория невролога, и определяется она по критериям международной классификации головной боли, по разговору и осмотру⁴. Моя работа здесь другая — убедиться, что глаз и глазное дно в порядке, и объяснить человеку, что с ним происходит.

Объясню и вам.

«Доктор, у меня в глазу зигзаг» — так начинается приём

Дальше начинается самое интересное, потому что слов, которыми люди описывают свою ауру, очень много. В большом обзоре, где собрали клинические исследования с описаниями зрительных симптомов у людей с мигренью, у разных пациентов насчитали от двух до двадцати трёх разных типов таких ощущений⁶. Самые частые — вспышки яркого света, «туман» перед глазами, зигзагообразные линии, выпадение участка зрения (врачи называют это скотомой — участок, который вы не видите), мелкие яркие точки и «как будто смотрю сквозь горячий воздух или через воду»⁶.

Скотома — термин, который вам, скорее всего, назовут, если попадёте к неврологу. А на приёме люди говорят иначе: «как в глазу лопнуло мыло», «молния сбоку», «серебряная паутина», «пропал кусок картинки, а я всё равно не могу на него посмотреть». Одна женщина сказала: «как будто кто-то очень медленно стирает ластиком правый угол, и я знаю, что он вернётся». Она была права: это и правда возвращается.

И почти всегда сразу после описания звучит вопрос: «Но я же это вижу — значит, дело в глазу?» Нет. Мы видим не глазами, а мозгом: глаза — это только вход, а картинку собирает затылочная часть мозга. Аура возникает именно там, где картинка собирается.

Как выглядит аура: медленная волна, а не вспышка

У ауры есть четыре свойства, по которым её узнают. Она развивается постепенно. Каждый её симптом длится не больше часа. В ней всегда есть и «плюсы», и «минусы» — то есть одновременно и мелькание, и выпадение. И она проходит полностью, без следов⁴.

Вот эти «плюс» и «минус» объяснить проще всего на примере старого телевизора. «Плюс» — это то, чего в картинке не было и что вдруг появилось: искры, яркие точки, светящийся зигзаг по краю. «Минус» — то, что из картинки на время пропало. При ауре они идут рядом: по краю волны мерцает, а следом за ней участок гаснет⁴. Поэтому человек и говорит «мерцающий кусок, в котором ничего не видно».

Аура ведёт себя как волна, которая ползёт по карте, а не как искра, которая вспыхнула и погасла: поэтому она нарастает на глазах и так же постепенно уходит.

Именно из-за медленного, «ползущего» развития аура чаще всего не похожа на катастрофу. Представьте: вы смотрите на страницу книги, справа от букв появляется маленькая слепая точка. Она растёт, растёт, по её краю начинает бежать светлый зигзаг — как контур на карте погоды. Зигзаг расползается вправо и вниз, а внутри него картинки нет. Потом так же постепенно всё это уходит, и вы снова видите страницу целиком. От начала до конца — в пределах часа, чаще заметно быстрее⁴.

Как часто это бывает? Аура — примерно у 15% людей с мигренью, а иногда и до трети⁴. При этом самая частая форма мигрени — вообще без ауры, на неё приходится до 70% случаев⁷. Зрительная аура — самая распространённая: среди тех, у кого аура бывает, зрительные симптомы встречаются более чем в 90% случаев⁴. То есть человек, у которого мигрень всю жизнь была «просто головной болью», а потом появились зигзаги, — не редкость, и сам по себе этот переход не означает, что случилось что-то новое и страшное.

Есть ещё один нюанс, который я объясняю родителям, а теперь объясню и вам. Не всё, что человек видит перед приступом, — аура. Есть общие предвестники, которые бывают перед приступами и с аурой, и без неё; их иногда путают с настоящей аурой, хотя это разные вещи и по-разному относятся к рискам⁷. Поэтому врач так подробно расспрашивает: когда именно началось, что было первым, что потом.

Почему это не глаз, а мозг

В затылочной части мозга есть карта. Не метафора — действительно карта: каждое место сетчатки «приписано» к своему месту в коре, как участки на плане города. Когда по этой карте проходит волна возбуждения, в соответствующем месте картинки появляется мерцание, а за ним — на время — провал⁴⁸. Волна идёт медленно, миллиметр за миллиметром, поэтому и симптом ползёт по полю зрения, а не вспыхивает разом.

В затылочной части мозга ваше поле зрения разложено как карта на столе. Волна проходит по этой карте — и в той полосе, где она идёт, картинка сначала мерцает, а потом пропадает. Глаз тут ни при чём.

У этого механизма есть и научное имя, которое вы можете встретить в статьях: волну называют кортикальной распространяющейся депрессией, и её роль в происхождении ауры подтверждена большим количеством исследований⁴. Смысл простой: это не «поломка» и не повреждение, а временное изменение работы участка коры — за ним ничего не остаётся.

А почему потом болит голова? Потому что волна, дойдя до чувствительных окончаний, запускает следующую систему — ту самую, что даёт мигрени боль, тошноту и непереносимость света⁸. Сначала картинка, потом сработала «сигнализация» — вот и вся последовательность. В научных работах прямо пишут: у людей с мигренью мозг изначально настроен иначе — выше возбудимость, слабее тормозные пути, чувствительность к свету, звуку, запахам повышена⁸. Это не то, что вы сделали неправильно. Это то, с чем человек родился.

Один глаз или оба — вот на что я смотрю в первую очередь

Первое, о чём я прошу на приёме: закройте один глаз. Потом другой. Закройте и расскажите, что видно.

Почему это так важно. Обычная аура — событие «центральное», мозговое, и она занимает часть поля зрения. А вот если всё, что вы видите, видно строго одним глазом — это отдельная, редкая история, у неё даже есть своё имя: ретинальная мигрень. Это повторяющиеся приступы одностороннего нарушения зрения — мерцание, выпадение участка вплоть до слепоты на один глаз, — связанные с мигренозной головной болью и полностью проходящие¹. Ставят такой диагноз только методом исключения: сначала нужно убедиться, что у человека нет другой причины преходящей потери зрения на один глаз¹. Именно поэтому вопрос «один глаз или оба» я задаю раньше, чем все остальные.

Второе, что я держу в голове, — то, о чём неврологи пишут открытым текстом: аура бывает очень похожа на транзиторную ишемическую атаку (так называют преходящее нарушение мозгового кровообращения) и на эпилептические приступы, и различить их по одному разговору бывает трудно⁶. Если такое случилось с вами впервые в жизни, честнее не гадать, а показаться врачу.

Что ещё идёт вместе с зигзагами

Аура — это не только про зрения. Зрительные симптомы бывают самыми частыми, но не единственными⁴. Вместе с ними или после них человек может чувствовать покалывание и «мурашки», которые медленно ползут по руке к лицу, или замечать, что не может подобрать слово. Когда симптомов несколько, они обычно идут по очереди: сначала зрительные, потом чувствительные, потом речевые — хотя бывает и в другом порядке⁴.

Отдельно скажу про редкую форму, когда к ауре присоединяется настоящая слабость в руке или ноге — не покалывание, а именно слабость, и держится она долго, иногда до трёх суток⁵. Это отдельное состояние, часто наследственное: в семьях его передают по доминантному типу, и в его основе — изменения в генах, отвечающих за перенос ионов в клетках⁵. Про лечение скажу честно, как есть: это состояние настолько редкое, что больших исследований на нём не проводили, и всё, что известно о помощи, получено в маленьких работах; главное, что делают врачи, — убирают провоцирующие факторы, а при затянувшейся ауре человека могут госпитализировать⁵. Никаких «народных методов» здесь нет и быть не может.

Как отличить ауру от того, что страшнее

Я не люблю пугать, но и молчать об этом нечестно. Вот как выглядит разница в моём разговоре с пациентом — то, что я спрашиваю и что в ответ слышу.

Из таблицы видно главное: аура ведёт себя как медленный, обратимый процесс. Всё, что появилось мгновенно, в полную силу или не проходит, — уже другой разговор, и решение там принимает невролог, а не я и не вы.

Зачем офтальмолог спрашивает про мигрень

Здесь самое время объяснить, почему вообще человек с мигренью попадает ко мне и почему я задаю вопросы, которые на первый взгляд к глазам не относятся.

Первое. Мигрень называют среди состояний, с которыми связывают глаукому низкого давления — форму, где давление в глазу нормальное, а зрение всё равно теряется. Там среди значимых факторов риска называют сосудистые проблемы: сужение сосудов, изменения их тонуса, подъёмы и падения давления, а из сопутствующих состояний — мигрень, синдром Рейно (когда мёрзнут и белеют пальцы), холодеющие руки². Поэтому на приёме я спрашиваю не только про головную боль, но и про холодные пальцы, и про то, как вы переносите духоту. Это не любопытство — это сбор тех деталей, по которым потом выстраивается наблюдение.

Второе. Мигрень с аурой — это история не только про зрение и голову. В обзорах прямо пишут, что наличие ауры связано с заметно повышенным риском ишемического инсульта⁴⁷. Не пугайтесь: речь о небольшом повышении риска, а не о том, что инсульт случится. Но знать об этом надо — и в первую очередь женщинам, которые подбирают гормональную контрацепцию. Комбинированные гормональные контрацептивы с эстрогенами существенно повышают риск инсульта у женщин с мигренью с аурой, поэтому наличие ауры — это то, что обязательно должен знать врач, подбирающий вам такой метод; никаких самостоятельных решений здесь быть не может, только по назначению врача и после разговора с неврологом⁴⁷. И наоборот: если ауры нет, а есть только общие предвестники, ограничения могут быть другими — поэтому так важно разобраться, что именно у вас⁷.

Третье. Во время приступа свет режет глаза — это часть работы той же системы, которую запускает волна⁸. И человек приходит ко мне с жалобой «глаза болят от света», а находит мигрень. И четвёртое, совсем из другого ряда: учёные ищут общие механизмы. В клетках глаза есть структуры, которые работают одновременно и как датчики температуры, боли и воспаления, и как участники восприятия света, — и мигрень называют среди состояний, где их роль активно изучают³. Это пока наука, а не приём, но именно поэтому глаз и голова изучаются вместе.

И главное, что я всегда говорю в конце такого разговора: по глазам мигрень не диагностируют. Я осматриваю глаз, чтобы исключить глазные причины — и если глаз здоров, это не «ничего не нашли», это важная часть диагноза.

Что записать и что проверить дома, пока ждёте приёма

Пока вы ждёте визита к неврологу, самое полезное, что можно сделать, — не искать в интернете страшные картинки, а записать то, что видели. Диагноз мигрени строится на разговоре⁴, и от качества вашего рассказа зависит больше, чем от любых обследований.

Что записать в блокнот или заметки в телефоне

• Своими словами, что именно вы видели: зигзаг, туман, точки, провал в картинке, «как сквозь воду»⁶.
• Где это было в поле зрения: справа, слева, сверху, по центру.
• Один глаз или оба — проверьте, закрыв по очереди каждый глаз: это тот вопрос, который я задаю первым¹.
• Как началось: постепенно, нарастая, или сразу целиком, в полную силу⁴.
• Сколько это продолжалось по часам⁴.
• Что было потом: головная боль, тошнота, покалывание в руке, трудности с речью⁴.
• Что было в тот день до этого: недосып, голод, духота, яркий свет, перемена погоды — по таким факторам врачи работают с приступами⁵.

Что можно проверить прямо сейчас

Если вас больше беспокоят вспышки и точки перед глазами, а не зигзаг, — на сайте есть тест про мушки и вспышки: он помогает разобраться, похоже ли это на обычную «плавающую мушку» или на то, что требует внимания. Найти его можно ниже в статье. Сразу скажу честно: это ориентир, а не диагноз, и заменить осмотр он не может.

А вот проверить саму ауру тестом нельзя — она живёт минуты и не спрашивает разрешения. Поэтому самое ценное, что вы можете принести на приём, — это зарисовка и записи.

Во время самого эпизода, пока часть поля зрения «выключена», я советую не садиться за руль и не браться за то, что требует полного зрения: за руль, к станку, к документам. Просто переждите.

Что я скажу вам унести домой

• Аура — это не глаз, а мозг. Отсюда и нормальный осмотр у офтальмолога: глаз здоров, а зигзаг настоящий.
• Она развивается постепенно, длится по каждому симптому не больше часа, состоит из мелькания и выпадения и проходит полностью⁴.
• Не всякое зрительное ощущение перед приступом — аура, и от этого зависят некоторые ограничения, например в подборе гормональной контрацепции⁷.
• Если вы видите это только одним глазом, скажите об этом врачу обязательно: это отдельный редкий вариант, который требует исключения других причин¹.
• Лечение мигрени подбирает невролог — есть средства, которые применяют в момент приступа, и средства для профилактики, и назначаются они только врачом. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.
• Ваша главная задача до приёма — не гадать, а записать: что, где, как долго, что потом.

Когда срочно к врачу

• Зрительные симптомы появились впервые в жизни и сразу, в полную силу, а не постепенно⁴.
• К зигзагам присоединились слабость в руке или ноге, онемение, проблемы с речью — это повод не ждать приёма, а вызывать скорую⁴⁵.
• Нарушение зрения держится дольше часа и не проходит⁴.
• Аура впервые появилась в зрелом возрасте или приступов ауры резко стало больше⁴.
• Потеря зрения в одном глазу, которая не проходит¹.
• Появились новые, не похожие на прежние симптомы, или вы просто испугались и не понимаете, что происходит: прийти и спросить — нормально, для этого мы и сидим в кабинете.

Не бойтесь приходить с «ерундой». Чаще всего это действительно оказывается доброкачественная, обратимая аура, которая не оставляет следов, — но убедиться в этом должен врач, посмотрев вам в глаза.