Глазное давление: какая норма и почему она у всех разная?

Ко мне на приём часто приходят с распечаткой из оптики или с заключением из другой клиники и с тревогой в голосе спрашивают: «Ольга Игоревна, посмотрите, у меня тут давление 22, а я прочитала, что норма до 21. Всё, это глаукома?» В глазах страх, в руках — бумажка с цифрами, которая уже успела стать приговором.

Давайте разбираться вместе, что такое внутриглазное давление (ВГД), почему одна и та же цифра для одного человека — норма, а для другого — повод для беспокойства, и почему «норма по возрасту» — это большой медицинский миф.

Что такое глазное давление и откуда оно берётся?

Чтобы глаз был упругим шариком, сохранял свою форму и все его внутренние структуры — сетчатка, хрусталик, зрительный нерв — находились на своих местах, внутри него должно быть определённое давление. Его создаёт внутриглазная жидкость.

Представьте себе обычную кухонную раковину. В ней есть кран, из которого постоянно течёт вода, и есть слив, в который она утекает. Пока кран и слив работают согласованно, уровень воды в раковине постоянный. Глаз устроен похоже. Роль «крана» играет специальный орган — цилиарное тело, оно постоянно вырабатывает прозрачную водянистую влагу. Эта влага омывает хрусталик и роговицу изнутри, питает их, а затем утекает через «слив» — сложную дренажную систему в углу передней камеры глаза.

Внутриглазное давление — это баланс между притоком и оттоком этой жидкости⁵. Если «кран» вдруг начинает работать слишком сильно или, что бывает гораздо чаще, «слив» засоряется, жидкость накапливается, и давление внутри глаза растёт.

«Нормальное» давление — что это за цифры?

Десятилетиями в офтальмологии был золотой стандарт: нормальное ВГД — от 10 до 21 мм ртутного столба. Откуда взялась эта цифра 21? Это не какой-то магический порог, а результат статистических подсчётов на больших группах здоровых людей. У большинства из них давление укладывалось в этот диапазон.

Но медицина не стоит на месте, и сегодня мы знаем, что всё гораздо сложнее.

Во-первых, есть состояние, которое называется офтальмогипертензия. Это когда давление выше 21 мм рт. ст., но зрительный нерв и поля зрения в полном порядке⁵. Человек может годами жить с давлением 23-24, и это не причиняет ему никакого вреда. Мы не бросаемся сразу лечить такие цифры, а наблюдаем.

Во-вторых, и это гораздо важнее, бывает глаукома нормального (или низкого) давления. При этой форме болезни зрительный нерв разрушается, а поля зрения сужаются, хотя ВГД никогда не поднимается выше заветной цифры 21¹. Это значит, что для этого конкретного нерва даже «нормальное» давление оказалось слишком высоким.

Поэтому сегодня мы отошли от понятия строгой «нормы для всех». Вместо этого мы говорим об индивидуально переносимом давлении.

Как я измеряю давление на приёме?

Существует несколько способов измерить ВГД. Возможно, вы уже сталкивались с некоторыми из них.

Пневмотометрия, или «воздушный пистолетик»

Это самый быстрый и распространённый метод, его часто используют для скрининга в оптиках и поликлиниках. Вы садитесь перед прибором, ставите подбородок на подставку, смотрите на огонёк, и в какой-то момент в глаз «выстреливает» короткая струя воздуха. Не больно, но неожиданно.

Прибор измеряет, насколько сильно деформировалась ваша роговица от этого воздушного удара. Чем выше давление в глазу, тем он твёрже и тем меньше прогнётся роговица. Метод удобный, бесконтактный, но не самый точный. Он очень зависит от того, насколько вы напряжены, ровно ли сидите, и от свойств самой роговицы⁶. Я использую его как первый ориентир. Если цифры на нём вызывают сомнения, я перепроверяю их контактным методом.

Контактная тонометрия

Это более точные методы, которые считаются «золотым стандартом».

• Тонометрия по Маклакову. Это классический метод, который до сих пор широко применяется в России. Вам в глаза закапывают обезболивающие капли, вы ложитесь на кушетку и смотрите строго вверх. Я ставлю вам на центр роговицы небольшой окрашенный металлический грузик. От соприкосновения с влажной роговицей часть краски смывается. Затем я делаю отпечаток этого грузика на бумаге. Чем выше давление в глазу, тем он твёрже, тем меньшая площадь грузика соприкоснётся с роговицей и тем больше будет диаметр светлого кружка на отпечатке.
• Тонометрия по Гольдману. Это мировой стандарт. Процедура похожа: тоже нужны обезболивающие капли и специальный краситель. Вы сидите за щелевой лампой (это тот самый микроскоп, в который я смотрю ваши глаза). Я аккуратно подвожу к поверхности глаза кончик специального прибора и в синем свете вижу два жёлто-зелёных полукольца. Моя задача — свести их в одну точку, вращая специальную шкалу. Цифра на шкале и будет вашим ВГД.

Контактные методы дают более достоверный результат, но требуют от врача определённого навыка, а от пациента — спокойствия.

Почему мои цифры отличаются от цифр соседа?

Итак, вы прошли обследование, и у вас в заключении стоит цифра. Почему нельзя просто сравнить её с цифрой друга или родственника? Потому что на итоговый результат измерения влияет множество факторов.

Я часто привожу такое сравнение. Представьте, что вы хотите проверить давление в шинах. У вас есть два автомобиля: большой грузовик с толстыми, жёсткими покрышками и гоночный велосипед с тонкими и мягкими. Даже если реальное давление внутри обеих шин одинаковое, манометру придётся приложить разное усилие, чтобы продавить резину. На толстой шине грузовика прибор покажет завышенное значение, а на тонкой — заниженное.

То же самое происходит с глазом. Наша роговица — это та самая «покрышка», через которую мы измеряем давление. И у всех она разная².

• Толщина роговицы. Это самый важный фактор. У людей с толстой от природы роговицей приборы почти всегда показывают завышенные цифры ВГД. И наоборот, если роговица тонкая (например, после лазерной коррекции зрения), измеренное давление будет ложно заниженным. Поэтому современный стандарт — это не просто измерить ВГД, а сделать пахиметрию (измерение толщины роговицы) и внести поправку.
• Возраст. С возрастом ткани глаза, включая его наружную оболочку, становятся более жёсткими (ригидными)². Это тоже может влиять на результаты измерений, как и на сам механизм регуляции давления.
• Размер и форма глаза. У людей с высокой близорукостью глазное яблоко обычно удлинённое, а его оболочки более растянутые и тонкие. Это тоже может вносить свои коррективы и в измерение, и в самочувствие зрительного нерва¹².
• Время суток. Давление в глазах, как и артериальное, колеблется в течение дня. Обычно самые высокие цифры бывают утром, сразу после пробуждения, а к вечеру они снижаются³. Поэтому однократное измерение днём может не поймать утренний пик. Иногда, чтобы понять истинную картину, я прошу пациента измерить ВГД несколько раз в течение дня.

Глазное давление и артериальное — это одно и то же?

Это очень частый вопрос. Ответ однозначный: нет, это совершенно разные вещи.

• Артериальное давление (АД) — это сила, с которой кровь давит на стенки сосудов во всём теле. Его создаёт работа сердца.
• Внутриглазное давление (ВГД) — это давление жидкости внутри замкнутой полости глазного яблока.

У человека может быть высокое АД и нормальное ВГД. Или наоборот — идеальное АД 120/80, но при этом высокое глазное давление и глаукома.

Однако связь между ними всё же есть. Хронически повышенное артериальное давление (гипертония) повреждает мелкие сосуды во всём организме, в том числе и те, что питают зрительный нерв⁴. Это делает нерв более уязвимым к любому, даже нормальному, уровню ВГД. Поэтому для человека с гипертонией контроль глазного давления становится ещё важнее.

«Давление цели»: моя настоящая норма

Так что же делать, если «нормы для всех» не существует? В современной офтальмологии мы используем понятие «давление цели» (target IOP)⁹.

Это тот индивидуальный уровень ВГД, который безопасен именно для вашего зрительного нерва. Это не число из учебника, а цифра, которую я подбираю для вас лично, исходя из множества данных:

• Исходного уровня ВГД;
• Толщины вашей роговицы;
• Состояния зрительного нерва (насколько он уже пострадал, если болезнь есть);
• Данных полей зрения;
• Вашего возраста и сопутствующих болезней (диабет, гипертония)⁹.

Например, для молодого пациента с толстой роговицей и здоровым зрительным нервом давление 24 мм рт. ст. может быть просто вариантом нормы, требующим наблюдения⁵. А для пожилого пациента с далеко зашедшей глаукомой, тонкой роговицей и изменениями полей зрения мы будем стремиться снизить давление до 12-14 мм рт. ст., чтобы остановить дальнейшее повреждение нерва⁹.

«Давление цели» — это не константа. Оно может пересматриваться со временем. Если я вижу, что, несмотря на лечение, состояние нерва ухудшается, значит, мы не достигли цели, и давление нужно снижать ещё⁹.

Что будет, если не обращать внимания на высокое давление?

Самая большая опасность повышенного ВГД в том, что в большинстве случаев оно никак не ощущается. Нет ни боли, ни покраснения, ни «чувства распирания». Человек ходит с высоким давлением месяцы и годы, а оно в это время молча делает свою разрушительную работу.

Ребёнку 3–7 летПроверить зрение ребёнкуКартинки вместо букв — отдельно для правого и левого глаза. Ориентир, не диагноз.Открыть тест

Повышенное давление сдавливает волокна зрительного нерва и питающие его сосудики. Это как наступить на садовый шланг — вода перестаёт течь. Нервные волокна начинают испытывать голод и постепенно, одно за другим, отмирают.

Проявляется это в виде медленного и незаметного сужения поля зрения. Сначала пропадают небольшие участки на периферии, которые мозг успешно «дорисовывает». Человек может начать чаще спотыкаться, задевать предметы сбоку, не замечать машину, подъезжающую сбоку. Зрение при этом долго остаётся высоким — «единица». Когда же человек замечает, что смотрит на мир, как в трубу, — это значит, что большая часть зрительного нерва уже погибла безвозвратно.

Проверить, не выпадают ли у вас участки из бокового зрения, можно с помощью простого ориентировочного теста. Его можно выполнить дома с помощником. Конечно, он не заменит обследования у врача, но поможет обратить внимание на возможную проблему.

Что я скажу вам унести домой

1. Забудьте про «норму по возрасту». Есть только ваша индивидуальная норма, или «давление цели», которую может определить врач⁹.
2. Цифра 21 мм рт. ст. — не приговор, а повод для обследования. Одна-единственная цифра, особенно с «воздушного пистолетика», — это не диагноз.
3. Высокое давление чаще всего не чувствуется. Не ждите симптомов. Единственный способ узнать свой уровень ВГД — измерить его у офтальмолога.
4. Проверяйте давление регулярно. После 40 лет это стоит делать раз в 1-2 года, даже если ничего не беспокоит. Если у ваших близких родственников была глаукома — начинайте проверки раньше и делайте их ежегодно.
5. Не сравнивайте свои цифры с чужими. Давление 18 у вас и у вашего соседа — это две совершенно разные истории для врача.

Когда срочно к врачу

Большинство случаев повышенного ВГД не требуют экстренной помощи, но есть ситуации, когда промедление опасно. Обратитесь к офтальмологу немедленно, если вы заметили:

• Резкое затуманивание зрения в одном глазу.
• Появление радужных кругов при взгляде на лампу или фонарь.
• Сильную боль в глазу, которая может отдавать в висок или половину головы.
• Покраснение глаза в сочетании с болью и снижением зрения.
• Тошноту или рвоту на фоне боли в глазу.

Эти симптомы могут говорить об остром приступе глаукомы — состоянии, которое может привести к необратимой потере зрения за несколько дней или даже часов.