Диабетическая ретинопатия: почему сахар в крови бьёт по сосудам глаз

«Доктор, у меня зрение-то нормальное. Что вы там ищете?» — мужчина лет пятидесяти садится в кресло и держит руки на коленях, будто готовится защищаться. Диабет у него больше десяти лет, эндокринолог отправил к офтальмологу, а зачем — не объяснил. Через минуту я отрываюсь от осмотра: «Смотрите, вот здесь, в стороне от центра, несколько мелких точек. Это уже ретинопатия. Зрение пока не страдает — и это, поверьте, хорошая новость».

По лицу видно, что слово «ретинопатия» он слышал, и оно ему не нравится: где-то кто-то от него ослеп. Поэтому я каждый раз сажусь рядом и рассказываю не диагноз, а порядок событий — как высокий сахар связан со стенкой крошечного сосуда и почему глаз показывает беду раньше, чем человек её почувствует. Дальше — то же самое, что я говорю на приёме.

«У меня зрение нормальное — что вы там ищете?»

Именно нормальное зрение и есть причина прийти. Диабетическая ретинопатия начинается с незаметных изменений в сетчатке и только потом доходит до продвинутой стадии с новыми сосудами и кровоизлияниями¹². Жалобы появляются поздно, когда крошечные сосуды уже повреждены, а жидкость пропитала ткань и зрение мутнеет⁸.

Сравню с тем, что знакомо каждому: под мойкой сухо, а задняя стенка шкафа уже потемнела от капели. Пол сухой — значит, всё в порядке? Нет. Пока вы ничего не чувствуете, болезнь уже идёт, и именно на этом этапе её проще всего держать под контролем¹¹².

Поэтому отсутствие жалоб — не отсутствие болезни, а скорее её ранняя стадия. И это главная причина, по которой человека с диабетом регулярно зовут к офтальмологу — в клинических рекомендациях Минздрава прямо сказано: осмотры не реже раза в год даже при полном отсутствии жалоб со стороны глаз¹.

«Так что же у меня там происходит?» — по-человечески о болезни

Клинические рекомендации Минздрава относят диабетическую ретинопатию к группе «голодных» болезней сетчатки: тех, где серьёзно нарушается проход крови по капиллярам, в глазу появляются новые сосуды и развивается отёк сетчатки¹. В диагнозе так и пишут — «диабетическая ретинопатия»; при диабете с поражением глаз название болезни включает и сам диабет — инсулинозависимый или инсулиннезависимый сахарный диабет с поражением глаз¹.

Две главные беды здесь — закупорка и отёк. Закупорка бьёт в основном по периферии сетчатки, отёк — по её центральной части, макулярной зоне¹. Представьте поле, которое поливают из множества тонких трубочек: где-то трубочку забило — и полоска травы засыхает, а где-то трубочка прохудилась — и земля превращается в лужу. На поле это выглядит по-разному, а причина одна — трубочки.

Слово «ретинопатия» здесь будет в вашей жизни постоянно: его скажет врач, оно будет написано в заключении и в карточке. Пугаться его не нужно — это просто название состояния сетчатки, а не приговор.

«Как сахар из крови добирается до глаза?»

Сетчатка выстилает глаз изнутри и снабжается кровью через самую густую сеть мельчайших сосудов. Диабет — это группа обменных болезней, при которых сахар в крови держится высоким долго, и этот хронически высокий сахар повреждает и выводит из строя разные органы — особенно глаза, почки, нервы, сердце и сосуды¹. Именно высокий сахар в обзорах называют главным пусковым звеном, вокруг которого разворачиваются все остальные процессы¹⁵.

Кровь с высоким сахаром — не вода, а сироп. Она идёт по самым тонким сосудам тела и оставляет налёт на их изнанке.

Теперь важная часть, из-за которой глаз страдает так заметно. Внутри сосуда есть тонкая выстилка — эндотелий. Это что-то вроде гладкого покрытия внутри шланга: пока оно целое, шланг держит и пропускает ровно столько, сколько нужно. При диабете эта выстилка перестаёт справляться, и в патогенезе болезни её сбою отводят важное место³. В норме выстилка умеет расслаблять сосуд, когда крови нужно больше. При сахаре выработка вещества-расширителя падает, а вещества-сжимателя, наоборот, становится больше — сосуд подолгу остаётся в лёгком сжатии³.

Мне это напоминает кран, у которого испортилась ручка: вода ещё идёт, но отрегулировать напор вы уже не можете — он то слабый, то рывками. А если к диабету добавляется повышенное давление, риск потерять зрение вырастает очень серьёзно — при сочетании диабета второго типа и артериальной гипертензии риск потери зрения повышается в 25 раз³. Это не для того, чтобы напугать, а чтобы вы понимали, почему я всегда спрашиваю про давление.

«Что именно ломается в стенке сосуда?»

Поломок несколько, и они идут рука об руку. В обзорах перечисляют целый букет: внутри клеток стенки накапливается вещество, которое образуется из излишней глюкозы; белки стенки «гликируются», то есть соединяются с сахаром без участия ферментов; развивается окислительный стресс; включаются местные системы регуляции давления прямо внутри глаза; присоединяется воспаление³¹¹¹⁵.

Ощутить это проще через таблицу — смотрите, что происходит и чем это оборачивается для сосуда.

Сахар прикипает к белкам стенки, как карамель к стенке кастрюли. Белок после этого уже не тот, каким был, и работать как раньше не может.

Отдельно скажу про воспаление — потому что о нём больные почти не слышали. Всё больше данных говорит, что воспаление — одно из ключевых звеньев диабетического поражения сетчатки, хотя точные молекулярные механизмы ещё предстоит выяснить⁴. В сетчатке живут собственные иммунные клетки, и при диабете они ведут себя иначе — это сегодня активно изучают¹⁴. Учёные находят в тканях глаза всё новые вещества, участвующие в этом раздражении и в росте сосудов⁹¹⁰. Проще говоря: в стенке сосуда поселяется тлеющий очаг, и он не даёт сосуду восстановиться.

«Почему закупоривается, а потом что-то вырастает?»

Дальше события разворачиваются в понятном порядке. Повреждённая выстилка и закупорка капилляров приводят к тому, что часть сетчатки перестаёт получать кровь — возникает ишемия, участок начинает голодать и задыхаться³¹³. Сетчатка от голода подаёт сигнал: «стройте новые сосуды». Организм честно пытается помочь, и начинается неконтролируемый рост новообразованных сосудов¹³.

Новые сосуды — это аварийная стройка в спешке: кровь они донести не донесут, а протечь могут прямо в стекловидное тело.

Именно поэтому в клинических рекомендациях изменения на глазном дне описаны как последовательность: от состояний, связанных с повышенной проницаемостью и закупоркой сосудов, до появления новообразованных сосудов и соединительной ткани¹. И стадии так и идут одна за другой: непролиферативная, препролиферативная, пролиферативная¹. «Пролиферативная» — это как раз стадия, где сетчатка уже строит новые сосуды; слово, которое вы услышите в заключении, если дело дойдёт до неё.

Роль главного командира этого роста отводят особому веществу — сигналу, который заставляет сосуды расти; он же участвует и в развитии отёка в центре сетчатки⁶². Новые сосуды неполноценные: они хрупкие и могут провоцировать повторяющиеся кровотечения³. А стекловидное тело — прозрачный гель, заполняющий глаз, — при болезни накапливает сигнальные молекулы и сам становится источником повреждения, поддерживая замкнутый круг¹². Кровь, попавшая в этот гель, для человека выглядит как внезапная тёмная пелена или множество плавающих пятен¹².

«Отёк в центре: почему буквы начинают плыть?»

Макула — центральная зона сетчатки, которой мы читаем, узнаём лица и видим мелкие детали. Отёк при диабете преобладает именно в центральной части¹, и это одна из самых неприятных его форм — макулярный отёк диабетический¹.

Понимаю, звучит казённо. А выглядит это так: центр сетчатки можно сравнить с центральной линзой объектива. Пока линза прозрачная — картинка резкая по всему полю. Попала на неё капля воды — край кадра ещё ничего, а центр расплылся. Человек в этот момент говорит: «Буквы в телефоне стали плыть», «шрифт расплывается, хотя вдаль вижу нормально». Именно так отёк макулы и заявляет о себе — не полной слепотой, а мутным пятном в самом центре⁸.

Сегодня у специалистов есть препараты, которые блокируют сам сигнал роста сосудов и уменьшают такие отёки; в обзорах их обсуждают как один из подходов, иногда в сочетании с другими методами¹⁰. Решение о таком лечении принимает не я, а офтальмохирург вместе с эндокринологом, — это не то, что выбирают по интернету. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

«При чём тут давление, почки и ноги?»

Потому что это одна и та же беда в разных органах. Хронический высокий сахар повреждает и выводит из строя глаза, почки, нервы, сердце и сосуды — список прямо перечислен в клинических рекомендациях¹. Мелкие сосуды устроены похоже везде: то, что происходит в сетчатке, идёт и в почках, только там мы не можем посмотреть так же просто.

Развитие и прогрессирование ретинопатии тесно связаны с длительностью диабета, уровнем сахара и артериальной гипертензией⁴. Именно поэтому в клинических рекомендациях Минздрава отдельно сказано: чтобы не потерять зрение, нужно выполнять назначения эндокринолога и терапевта — держать под контролем углеводный обмен, артериальное давление и показатели липидного обмена¹.

И это подтверждено большими исследованиями. Несколько крупных международных работ, где сравнили обычное и очень строгое лечение сахара и давления, показали: интенсивный контроль влияет и на появление ретинопатии, и на её прогрессирование⁵. Обратите внимание: влияет, а не отменяет. Ни один врач не пообещает вам, что при идеальном сахаре изменений на глазном дне не будет вовсе.

Есть и ещё одна тонкость, о которой стоит знать: у диабета и первичной открытоугольной глаукомы много общих звеньев в механизме развития, и внутриглазное давление способно влиять на появление и течение ретинопатии⁷. Это ещё одна причина, по которой на приёме я смотрю не только глазное дно, но и измеряю внутриглазное давление.

Анализы, которые вам назначает эндокринолог, для меня не формальность: контроль сахара, давления и липидов — то, что рекомендовано для профилактики слепоты при диабетических поражениях глаз¹. Разбираться с тем, какие именно обследования вам нужны и с какой частотой, должен эндокринолог вместе с вами — это не список для самостоятельной сдачи, а план лечения основного заболевания¹.

«Что вы видите на приёме и как часто мне приходить?»

Осмотр простой и безболезненный: я смотрю глазное дно и оцениваю состояние сосудов сетчатки. Длится это несколько минут, а информации даёт на год вперёд.

По частоте правило такое: в клинических рекомендациях Минздрава сказано, что при отсутствии жалоб осмотр офтальмолога нужен не реже одного раза в год; при диабете первого типа первый осмотр обычно отсчитывают от пяти лет с начала заболевания¹. Если изменения уже найдены, интервал между осмотрами врач сокращает — иногда до нескольких месяцев.

Что можно заметить дома самому

Дома нельзя поставить диагноз, но можно заметить перемену и вовремя прийти. Вот небольшой чек-лист, который я советую людям с диабетом:

• Раз в неделю по очереди закрывайте один глаз и смотрите на ровную светлую поверхность — не выпадает ли из центра картинки кусок и не искажаются ли прямые линии. Проверить себя точнее можно прямо здесь, на сайте, — тест с сеткой ниже в статье.

• Сравнивайте зрение правого и левого глаза по очереди: если один глаз стал видеть хуже другого, это уже повод позвонить мне, а не ждать до планового года.

• Отмечайте, не появилось ли новых плавающих пятен, вспышек или тёмной пелены. Обычные «мушки» бывают у всех, но резкая перемена — другой разговор.

• Не списывайте на усталость то, что повторяется: поплывший текст, «пятно» в центре, невозможность разобрать мелкий шрифт при хорошем зрении вдаль. Это те жалобы, с которыми сетчатку смотрят в первую очередь⁸.

Ещё раз честно: все эти проверки — ориентир, а не диагноз. Точную причину найдёт только осмотр у офтальмолога, и никакой домашний тест его не заменит⁸.

Чего мы пока точно не знаем

Я не хочу делать вид, что медицина знает про ретинопатию всё. В обзорах прямо написано: точные молекулярные механизмы воспалительного звена ещё предстоит выяснить⁴. Учёные изучают всё новые вещества и их роль в болезни — например, одну из молекул воспаления, которая одновременно подталкивает и воспаление, и рост сосудов⁹. Ищут и биомаркеры — вещества в жидкости глаза, по которым можно было бы раньше понять, у кого болезнь пойдёт быстрее¹⁰. Отдельная большая тема — стекловидное тело: как именно оно поддерживает замкнутый круг повреждения¹².

Обнадёживающе звучит трансплантация поджелудочной железы: это единственный метод, который возвращает нормальный обмен глюкозы, но операций таких мало из-за тяжести осложнений и нехватки донорских органов, а данные о состоянии сетчатки после них пока немногочисленны и противоречивы⁴. Так что это направление будущего, а не то, что можно планировать сегодня. Поэтому главным остаётся то, что уже проверено: контроль сахара, давления и липидов вместе с регулярным осмотром глаз¹⁵.

Что я скажу вам унести домой

1. Ретинопатия начинается молча. Нормальное зрение — не доказательство, что сосуды сетчатки в порядке¹²⁸.
2. Главный пусковой механизм — хронически высокий сахар; вокруг него крутятся и повреждение выстилки сосудов, и воспаление, и рост новых сосудов¹⁵³¹³.
3. Давление — не «второстепенная» тема: вместе с диабетом второго типа оно увеличивает риск потери зрения в 25 раз³.
4. Осмотр офтальмолога — раз в год, даже без жалоб, а при диабете первого типа первый осмотр отсчитывается от пяти лет болезни¹.
5. Появились новые «мушки», вспышки, пелена или поплыл текст в центре — приходите раньше срока, не дожидаясь планового года⁸¹².

Когда срочно к врачу

Приходите ко мне в тот же день, если зрение вдруг стало падать — не постепенно, а за часы; если появилось множество новых плавающих пятен или вспышки; если перед глазом опустилась тёмная завеса или пелена — такие события как раз описывают кровоизлияние в стекловидное тело, характерное для продвинутой стадии болезни¹²¹³. Срочно нужен осмотр и тогда, когда в центре зрения появилось стойкое мутное пятно и текст плывёт, — это повод не ждать, пока отёк разойдётся сам⁸.

Всё остальное можно обсудить спокойно на плановом приёме. Диабетическая ретинопатия — болезнь, которую в большинстве случаев удаётся держать на тормозах годами, если смотреть на глазное дно вовремя¹. Запишитесь на приём — и мы посмотрим, что там у вас происходит на самом деле.