Диабет и зрение: как связаны сетчатка, хрусталик и нервы глаза

На приём ко мне часто приходит человек примерно так: садится, кладёт на колени сумку и с порога говорит: «Ольга Игоревна, я с диабетом двенадцать лет, вижу нормально, меня эндокринолог направил — говорит, надо проверяться. Но у меня же всё в порядке, правда?»

Или наоборот — приходит испуганный, начитавшийся интернета: «Я прочитала, что диабетики слепнут. Это уже началось?»

Оба разговора я начинаю одинаково. Я не смотрю в бумажку с диагнозом. Я смотрю вам в глаза — и в буквальном смысле тоже: сажусь напротив, включаю лампу и смотрю, как зрачок реагирует на свет, как глаз двигается, как вы читаете строчку за строчкой. А потом прошу закапать капли, которые расширят зрачок — и мы вместе смотрим на самое главное, на глазное дно. Вот там, в глубине, и видно, что сделал с вашими глазами высокий сахар.

«Доктор, у меня диабет — я ослепну?»

Отвечу честно, как отвечаю в кабинете. Диабет — одна из главных причин снижения зрения у людей трудоспособного возраста во всём мире¹². Это правда, и делать вид, что проблемы нет, нечестно. Но между «у меня диабет» и «я ослепну» лежит большое поле, на котором многое зависит от двоих: от вас и от врача.

Диабет — это не болезнь глаз. Это болезнь обмена: организм теряет способность держать сахар в крови в норме, и высокий сахар годами идёт по всем сосудам тела¹. А глаз — орган, который плотно набит сосудами и нервами. Поэтому в клинических рекомендациях Минздрава прямо написано: длительно повышенный сахар повреждает разные органы, и глаза стоят в этом списке одними из первых¹.

Дальше всё решает время. Проблема в том, что большая часть людей с диабетом, у которых уже есть изменения на глазном дне, об этом не знают. В одном большом обзоре было показано: больше половины пациентов с диабетическим поражением глаз, которое реально угрожает зрению, никогда не были у офтальмолога и не получали лечения⁷. Просто потому, что глаза их не беспокоили. Поэтому «вижу нормально» — это не повод не приходить. Это повод прийти и убедиться.

Высокий сахар в крови — как слишком горячая вода в старых трубах. Пока напор и температура в норме, трубы держатся годами. Но если вода горячая постоянно, стенки труб начинают протекать — сначала незаметно, по капле.

Почему страдает именно глаз

В глазу есть три «этажа», на которые диабет наступает по-своему.

Первый и самый важный — сетчатка. Это тонкая плёнка нервной ткани на внутренней стенке глаза, которая превращает свет в сигнал для мозга. Через сетчатку проходит огромное количество мельчайших сосудов — тоньше волоса. Именно такие мелкие сосуды высокий сахар и бьёт в первую очередь: они повреждаются, теряют плотность, начинают протекать¹⁸.

Второй — хрусталик. Это природная линза внутри глаза, через которую мы фокусируемся. При диабете он мутнеет быстрее, чем у людей без диабета, — и это одна из самых частых причин слепоты в мире³.

Третий — нервы. Глаз — это ещё и кабель: зрительный нерв и его волокна тянутся от сетчатки к мозгу, и обменные нарушения их тоже не обходят.

Сетчатка — как фотоплёнка в фотоаппарате: свет попадает на неё, а картинка «записывается» именно там. И макула — её самый центр, самая резкая часть кадра.

«Но у меня ничего не болит и вижу я нормально»

Это, пожалуй, главная фраза, с которой ко мне приходят. И вот почему она обманчива.

Сетчатка не болит. В ней почти нет болевых окончаний. Человек с диабетическим поражением глаз может годами чувствовать себя прекрасно, читать, водить машину, работать за компьютером — а изменения на глазном дне будут накапливаться. В одном исследовании-скрининге в ЮАР, где пациентам с диабетом проверяли глаза в поликлиниках, признаки поражения сетчатки нашли почти у каждого четвёртого (24,9%), а значимое снижение зрения — примерно у каждого пятого¹⁴. При этом не все они приходили с жалобами.

С глазом работает странное правило: сначала мозг «дорисовывает» картинку за повреждённые участки. Если перестаёт видеть край бокового зрения или маленький кусочек — второй глаз подхватывает, и вы этого не заметите. Именно поэтому жалобы — не надёжный сигнал. Надёжен только осмотр.

И ещё одно, что я всегда говорю родителям детей с диабетом и молодым людям с первым типом: если дебют диабета в молодом возрасте, глазное дно проверяют не сразу, а через пять лет от начала болезни — и дальше каждый год¹. Это не потому, что первые годы безопасны, а потому, что за пять лет изменения успевают накопиться и их нужно увидеть.

Диабетическая ретинопатия: три ступени одной лестницы

Диабетическая ретинопатия — это и есть поражение сетчатки при диабете. Запомните это слово, его почти наверняка скажет вам эндокринолог или я на приёме. Простыми словами: сосуды сетчатки повреждаются, местами забиваются и перестают пропускать кровь, а рядом начинают течь не туда, куда должны. В клинических рекомендациях это описано как два главных механизма — закупорка сосудов и отёк тканей, причём закупорка бьёт больше по краям сетчатки, а отёк — по её центру¹.

По выраженности изменений врачи делят её на три ступени — это как ступени одной лестницы, и вверх по ним поднимаются постепенно¹:

• Непролиферативная — самая ранняя. Сосуды повреждены и пропускают лишнее, появляются мелкие точечные изменения. Зрение обычно не страдает.
• Препролиферативная — сосудов страдает всё больше, часть их закрывается. Сетчатка начинает «голодать» без крови.
• Пролиферативная — самая тяжёлая. Голодная сетчатка начинает выращивать себе новые сосуды. Они растут торопливо, стенки у них неполноценные. Это и есть источник серьёзных проблем со зрением¹.

Голодная сетчатка начинает отращивать новые сосуды — как растение тянется к свету, выпуская хрупкие ростки. Беда в том, что эти ростки тонкие и легко рвутся.

Важно понимать: эти ступени — не «три разных диагноза», это глубина одного и того же процесса. И задача офтальмолога — заметить вас на как можно более низкой ступени. Тут помогает и техника: учёные уже умеют смотреть на сетчатку на уровне отдельных светочувствительных клеток с помощью специальной адаптивной оптики и заметили, что плотность этих клеток падает при диабетическом поражении — даже у людей без видимых изменений². Это пока исследовательский метод, но он показывает, что искать изменения можно раньше, чем мы привыкли.

Макулярный отёк — когда смазывается центр картинки

Если вы читали про диабет и зрение, вы наверняка видели это словосочетание — и, скорее всего, в пугающем контексте. Макулярный отёк — это набухание центра сетчатки из-за лишней жидкости, которая просачивается из повреждённых сосудов¹⁸. Зарубежные обзоры называют его одной из главных причин снижения зрения при диабете¹⁰¹³.

Перевести с медицинского легко. Макула — центр сетчатки, то место, которым вы читаете эту строку. Когда она набухает, изображение в центре становится размытым, как буквы в книге под запотевшим стеклом. Периферия при этом может оставаться вполне приличной, поэтому человек жалуется не «я плохо вижу», а «стало трудно читать, буквы плывут, в центре пятно».

Макула набухает от лишней жидкости, как губка в мокрой раковине. Снаружи она та же, но внутри — вода, и картинка в центре расплывается.

Отдельно скажу про слово «кистозный» — иногда пишут «кистозный макулярный отёк». Это тот же отёк, в котором жидкость собралась в мелкие полости. В российском исследовании, где разбирали операции по поводу катаракты, стойкий кистозный макулярный отёк встречался редко — но сахарный диабет входил в число факторов, которые на его развитие влияли⁴. То есть диабет — это дополнительный риск не только «сам по себе», но и когда речь заходит о других вмешательствах.

Проверить центральное зрение можно и дома. Возьмите листок в клетку, нарисуйте в центре точку, смотрите на неё одним глазом с расстояния чтения: если линии неровные, волнистые, где-то выпадает пятно — это повод прийти вне очереди. На сайте есть тест, который делает то же самое, — сетка Амслера, ниже в статье. Он не заменяет осмотр, но помогает заметить проблему самому.

Хрусталик: при чём тут катаракта

Катаракта — это помутнение хрусталика. Слово знакомое, скажет его любой врач. Представьте стекло, через которое вы смотрите на мир и которое постепенно мутнеет — как запотевшее окно, только с внутренней стороны и без возможности протереть.

Катаракта — самая частая причина слепоты в мире, и стандарт её лечения — операция, при которой мутный хрусталик заменяют искусственной линзой³. При диабете хрусталик мутнеет раньше и чаще. И тут есть важная тонкость, которую я всегда обсуждаю с пациентом до направления к хирургу: при диабете перед такой операцией обязательно смотрят макулу³. Почему — понятно из предыдущего раздела. Если центр сетчатки уже нездоров, это меняет и расчёт ожиданий, и план наблюдения после операции.

Хочу, чтобы вы понимали границы. Решение о самой операции, о её технике и о том, можно ли вас оперировать, принимает хирург-офтальмохирург — я в это не вмешиваюсь и не подменяю его. Что делаю я: вижу показания, обследую глазное дно, при необходимости направляю к оперирующему врачу и потом наблюдаю вас после вмешательства. Если у вас диабет и вам предлагают операцию по поводу катаракты, обязательно скажите об этом хирургу — и попросите, чтобы вам посмотрели макулу до операции.

Что я вижу на осмотре и как это устроено

Начну с честного: по внешнему виду глаза диабет не определяется. У людей с идеально «чистыми» глазами может быть тяжёлое поражение сетчатки, и наоборот. Поэтому разговор всегда идёт не о внешности глаза, а о том, что видно внутри.

Привожу вас за прибор — щелевую лампу. Это как микроскоп с яркой лампой, только смотрите в него вы, а я вижу ваш глаз. Смотрю хрусталик: есть ли помутнение и насколько оно мешает. Потом закапываю капли, которые расширяют зрачок, — и минут через двадцать смотрю глазное дно. Вот здесь и видно всё: сосуды, их ход, точечные изменения, отёк, а в тяжёлых случаях — те самые новообразованные сосуды.

Отдельно проверяю зрение — по таблице, вдаль и вблизи. И меряю давление внутри глаза: при диабете это важно, потому что часть методов лечения может на него влиять.

Сразу оговорю вопрос, который мне задают почти каждый день: «Доктор, а можно как-то без этих капель, я за руль?» Можно, но тогда я не увижу главного. Расширенный зрачок держится несколько часов, зрение в это время расплывчатое, водить машину и читать мелкое неудобно. Приходите в этот день без машины — и возьмите с собой солнечные очки.

Лечение: что делаю я, что делает хирург, что зависит от вас

Здесь очень важно разделить роли, потому что от этого зависит, куда идти и чего ждать.

Что зависит от вас и вашего эндокринолога. Самое главное лечение диабетического поражения глаз — это не капли. Это контроль сахара. В клинических рекомендациях Минздрава прямо сказано: чтобы предотвратить снижение зрения, нужно выполнять назначения эндокринолога по компенсации углеводного обмена, артериального давления и липидов¹. Зарубежные обзоры говорят то же самое: тугой контроль сахара замедляет прогрессирование диабетической ретинопатии, а повышенное давление и высокий холестерин — самостоятельные факторы риска¹¹¹⁴¹². В исследовании, где разбирали факторы риска, поражение сетчатки чаще находили у людей с высоким весом, повышенным давлением, на инсулине, с плохим контролем сахара и с признаками поражения нервов¹⁴. Так что первое лекарство от диабетической ретинопатии — это ваш образ жизни и регулярные анализы, а не капли в глаз.

Что делаю я. Осматриваю, наблюдаю динамику, объясняю, что происходит, подбираю очки, если зрение изменилось, направляю на дополнительные обследования и к профильным врачам. Если понадобится лазерное или инъекционное лечение — объясню, зачем оно и что от него ждать, и направлю к тому, кто его проводит.

Что делает хирург. Есть несколько способов лечить сетчатку, и все они — дело оперирующего врача. Классический метод — лазерная коагуляция: лучом «прижигают» проблемные участки, чтобы убрать условие, из-за которого растут лишние сосуды; при тяжёлом поражении такую обработку делают на большой площади¹¹¹². Второе направление — инъекции в глаз препаратов, которые блокируют рост сосудов. По современным зарубежным данным, именно эти инъекции стали основным методом лечения макулярного отёка, а лазер отступил на второй план — его чаще оставляют для случаев, когда отёк не затрагивает центр сетчатки⁹¹⁰¹³. Раньше лазер был единственным, теперь это изменилось — так бывает в медицине, и об этом честно стоит знать. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

Есть и другие варианты — гормональные препараты в виде инъекций, при которых нужно следить за внутриглазным давлением и хрусталиком, а при тянущем компоненте отёка иногда обсуждают операцию на стекловидном теле⁹¹⁰. Всё это — предмет решения офтальмохирурга после осмотра и обследований, и я направляю туда, когда вижу показания.

И ещё: в ряде зарубежных исследований обсуждается действующее вещество фенофибрат — показано, что оно тоже замедляет прогрессирование диабетической ретинопатии¹¹. Это назначение не офтальмолога, и принимается оно только по назначению врача. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

Что важно понимать про контроль сахара и про себя

Есть вещь, о которой мало пишут, но на приёме я говорю о ней обязательно. Компенсация диабета — это не только цифры в дневнике. В исследованиях на людях с диабетом первого и второго типа было показано, что то, как человек справляется с болезнью, как относится к ней, связано и с его эмоциональным состоянием, и с качеством контроля сахара⁵. А в другой работе выяснилось, что психологическая и телесная компенсация у людей с первым типом диабета не всегда совпадают между собой: бывает, что анализы хорошие, а внутри тяжело, и наоборот⁶.

Практический вывод простой и человеческий: хроническая болезнь — это марафон, и в марафоне нельзя бежать на злости. Если вам тяжело, если самоконтроль даётся с трудом — это не слабость характера и не повод корить себя. Это такая же часть болезни, как высокий сахар, и об этом стоит говорить с врачом.

Что я скажу вам унести домой

• Глаза при диабете проверяют по расписанию, а не по самочувствию. Не реже одного раза в год, а при первом типе — с пятого года болезни¹. Не «когда станет хуже».
• Осмотр с расширенным зрачком — это и есть тот осмотр. Приходите без машины и с солнечными очками.
• Самое сильное «лекарство» для глаз — контроль сахара, давления и липидов¹¹¹. Это назначения эндокринолога и терапевта, а не капли.
• Дома следите за центральным зрением — по сетке Амслера или по листу в клетку. Один глаз, потом другой. Если линии поплыли — приходите раньше.
• Про катаракту спрашивайте отдельно. Если предлагают операцию, скажите хирургу про диабет и попросите посмотреть макулу до операции³.

Когда срочно к врачу

Есть ситуации, когда ждать планового приёма нельзя, и их немного:

• резкое, внезапное падение зрения на одном глазу;
• пелена или «занавеска» перед глазом, которая появилась за часы;
• внезапное появление множества плавающих точек или вспышек;
• боль в глазу, покраснение, которое не проходит, или резкая боль в одном глазу;
• если у вас диабет и зрение сильно изменилось на фоне смены сахара — тоже приходите вне очереди, не ждите года.

Всё это не значит, что у вас что-то страшное. Это значит, что осмотреть вас должен врач сейчас, а не через три месяца. Точную причину найдёт только осмотр у офтальмолога — по ощущениям и по симптомам её не угадать ни вам, ни мне.