Поворот глаза во время операции: насколько это опасно для лазерной коррекции зрения

Каждый, кто задумывается о лазерной коррекции зрения, втайне боится одного и того же: «А что, если я моргну или дёрну глазом в самый ответственный момент?». Это совершенно нормальный страх, хотя и необоснованный — современные технологии надёжно защищают от таких случайностей. Но есть и другие, невидимые и неконтролируемые движения глаза. Например, когда вы ложитесь на операционный стол, ваши глаза могут немного провернуться вокруг своей оси, как крышка от бутылки.

Это явление называется циклоторсией. И оно давно волнует офтальмохирургов, особенно когда речь идёт об исправлении астигматизма, где важна ювелирная точность. Недавно группа учёных из Китая решила досконально изучить этот вопрос. Они не просто измерили, насколько сильно поворачивается глаз, но и оценили, портит ли этот поворот конечный результат операции¹.

В новом исследовании приняли участие 92 пациента (184 глаза), которым делали лазерную коррекцию зрения методом KLEx — это одна из разновидностей операций, где внутри роговицы формируется и удаляется тонкая линза-лентикула. Самая известная операция такого типа — SMILE. Учёные создали специальную программу, которая по послеоперационным фотографиям глаза с высокой точностью определяла, насколько сместился микроразрез, а значит — насколько повернулся сам глаз во время процедуры. И результаты оказались довольно неожиданными и обнадёживающими.

Что такое циклоторсия и почему она волнует хирургов?

Представьте, что вы хотите повесить на стену картину. Вы тщательно прицеливаетесь, держите её ровно и просите друга отметить на стене места для гвоздей. А теперь представьте, что в этот момент ваш друг немного наклонил голову. Велика вероятность, что отметки окажутся не там, где нужно, и картина будет висеть криво.

Примерно то же самое происходит и с коррекцией астигматизма. Астигматизм — это состояние, при котором роговица (прозрачная передняя часть глаза) имеет не идеально сферическую форму, как у баскетбольного мяча, а скорее овальную, как мяч для регби. Из-за этого лучи света фокусируются не в одной точке на сетчатке, а в нескольких, и изображение получается размытым или искажённым.

Задача лазерной коррекции при астигматизме — «отшлифовать» роговицу так, чтобы она стала более симметричной. Но делать это нужно строго по определённым осям. У каждого человека с астигматизмом эти оси свои — у кого-то «слабая» ось расположена вертикально, у кого-то горизонтально, а у кого-то под косым углом. Врач определяет эту ось во время диагностики, когда вы сидите в кресле.

А вот операция проходит в положении лёжа. И здесь начинается самое интересное. Когда человек меняет положение тела с вертикального на горизонтальное, его глаза могут совершить небольшой поворот вокруг своей оси. Это и есть циклоторсия. Это непроизвольное движение, которое невозможно контролировать силой воли.

Почему это проблема? Потому что ось астигматизма, которую врач тщательно измерил в положении сидя, на операционном столе может «уехать» на несколько градусов в сторону. Если лазер будет работать по старым координатам, он приложит своё воздействие не совсем в том месте. В результате астигматизм может быть исправлен не полностью или даже может появиться новый, индуцированный операцией. Потеря каждого градуса точности может приводить к снижению эффективности коррекции. Именно поэтому хирурги и инженеры так много думают о циклоторсии и способах её компенсации.

Как учёные измеряли этот поворот?

Измерить циклоторсию напрямую во время операции довольно сложно. Нужны специальные системы слежения за глазом (айтрекеры), которые регистрируют положение радужки в реальном времени. Но авторы нового исследования пошли другим, более изящным путём. Они решили оценивать поворот не во время, а после операции, по её «следам»¹.

Логика была такой. Во время операции KLEx хирург с помощью фемтосекундного лазера создаёт два микроразреза на роговице. Положение этих разрезов заранее программируется. В данном исследовании главный разрез для извлечения лентикулы всегда располагался строго вверху, на 90 градусах¹.

Если бы глаз во время операции оставался абсолютно неподвижным, то и после заживления этот микроскопический шрам остался бы ровно на 90-градусной отметке. Но если глаз повернулся, скажем, по часовой стрелке, то и разрез сместится в ту же сторону — например, его итоговое положение будет уже не 90, а больше градусов.

Именно эту идею и использовали исследователи. Они делали фотографии глаз пациентов через некоторое время после операции с помощью специальной камеры на щелевой лампе. А затем их собственная программа, написанная на платформе MATLAB, анализировала эти снимки. Алгоритм автоматически находил на роговице след от микроразреза, определял его точное положение и сравнивал с идеальным положением в 90 градусов. Разница в градусах и была той самой величиной циклоторсии, которая произошла во время операции¹.

Этот метод хорош тем, что он объективен. Программе всё равно, устала она или нет, она не ошибётся из-за дрогнувшей руки. Она просто выполняет расчёты по заданному алгоритму. Это позволяет получить очень точные и воспроизводимые данные, что крайне важно для науки.

Так поворачивается глаз или нет? И насколько сильно?

Да, поворачивается. Исследование подтвердило, что циклоторсия — это не выдумка, а реальное явление, которое происходит у большинства пациентов. Но самое главное — учёным удалось измерить, насколько именно оно выражено¹.

Средний угол поворота оказался не таким уж большим:

• Для правых глаз — в среднем 4,19 градуса.
• Для левых глаз — в среднем 4,53 градуса¹.

Статистически значимой разницы между правым и левым глазом не обнаружили¹. Средний угол поворота может показаться небольшим. Однако среднее значение — это как «средняя температура по больнице». У кого-то поворота не было совсем (такое тоже бывает), а у кого-то он был весьма заметным. Максимальные значения, зафиксированные в исследовании, достигали 12,43 градуса для правого глаза и 13,74 градуса для левого¹. Это уже довольно ощутимый сдвиг в масштабах микрохирургии.

Исследователи также посмотрели на распределение. Оказалось, что у большинства пациентов, примерно у двух третей (67,39% правых глаз), поворот был небольшим — до 5 градусов. Примерно у четверти (27,17% правых глаз) — от 5 до 10 градусов. И лишь у небольшой группы пациентов (5,43% правых глаз) циклоторсия превышала 10 градусов¹.

Интересно и направление поворота. В более чем 80% случаев глаза поворачивались кнаружи (экзоциклоторсия): правый — по часовой стрелке, левый — против¹. Это тоже известный феномен, связанный с работой глазодвигательных мышц.

Но самый главный вопрос, который волнует и врачей, и пациентов, — не в самом факте поворота, а в его последствиях.

Главный вопрос: это влияет на результат операции?

Это ключевой момент всего исследования. Одно дело — измерить поворот, и совсем другое — понять, вредит ли он. Чтобы ответить на этот вопрос, учёные применили сложный векторный анализ результатов коррекции астигматизма через неделю, месяц и три месяца после операции. А также разделили всех пациентов на две группы:

1. Группа низкой циклоторсии: те, у кого глаз повернулся на 4 градуса или меньше (47 глаз).
2. Группа высокой циклоторсии: те, у кого поворот составил более 4 градусов (45 глаз)¹.

Порог в 4 градуса был выбран как среднее значение для всей выборки. Логика была проста: если циклоторсия действительно портит результат, то в группе с «сильным» поворотом показатели коррекции астигматизма должны быть хуже, чем в группе со «слабым» поворотом.

И вот главный вывод исследования: статистически значимой разницы между группами не оказалось¹.

Через три месяца после операции все ключевые показатели, описывающие качество коррекции астигматизма, были практически одинаковыми в обеих группах. Это и так называемый «индекс успеха», и «угол ошибки», и «величина ошибки». Например, один из важнейших параметров, «индекс коррекции» (Correction Index, CI), который показывает, насколько достигнутый результат соответствует запланированному, в группе с низким поворотом был 1,04, а в группе с высоким — 0,93. Хотя в группе с сильным поворотом он был немного ниже (идеальное значение — 1,0), эта разница не была признана статистически значимой¹.

Это очень важный и в чём-то даже парадоксальный результат. Он говорит о том, что в рамках данного исследования, на данной группе пациентов, поворот глаза, который в отдельных случаях достигал 13,74 градуса, не оказал клинически значимого влияния на эффективность коррекции астигматизма¹. Пациенты из группы «высокой циклоторсии» в итоге получили такое же хорошее зрение, как и пациенты из группы «низкой циклоторсии».

Почему же тогда результат не испортился?

Как такое может быть? Ведь вся теория говорит о том, что точность оси при астигматизме — это святое. Авторы исследования не дают прямого ответа, но на основе их данных и общих знаний можно выдвинуть несколько гипотез.

1. Поворот слишком мал, чтобы иметь значение. Возможно, эффект от циклоторсии в 4, 5 или даже 10 градусов просто «тонет» в общем шуме других биологических факторов. Процесс заживления роговицы, её биомеханический ответ на вмешательство, индивидуальные особенности — всё это тоже вносит свои небольшие погрешности. И на их фоне эффект от небольшого поворота глаза оказывается пренебрежимо малым.

1. Эффект важен только при высоком астигматизме. Это одно из главных ограничений исследования, которое честно признают сами авторы¹. Большинство пациентов в исследовании имели астигматизм низкой и средней степени (в среднем около 1 диоптрии). Чем выше степень астигматизма, тем критичнее становится точность попадания в ось. Вероятно, если бы в исследовании участвовали пациенты с высоким астигматизмом, разница между группами с низкой и высокой циклоторсией была бы куда заметнее.

1. Хорошая базовая техника хирурга. В исследовании указано, что хирург использовал специальные методы для правильного позиционирования головы пациента до и во время операции¹. Возможно, эти простые, но эффективные приёмы уже позволили минимизировать самые грубые ошибки позиционирования, и та циклоторсия, которая осталась, уже не играла большой роли.

1. Сложность векторного анализа. Результат коррекции астигматизма — это не просто «лучше/хуже». Это сложная система векторов. Иногда один небольшой фактор (как циклоторсия) может быть скомпенсирован другим (например, эффектом самого разреза, который тоже немного меняет форму роговицы).

В любом случае, это исследование — не призыв махнуть рукой на точное позиционирование. Это, скорее, обнадёживающая новость, которая говорит: человеческий глаз — это устойчивая и до определённой степени самокомпенсирующаяся система. И даже если во время операции происходят небольшие неконтролируемые движения, это не обязательно приведёт к катастрофе.

А что насчёт современных лазеров с компенсацией? Они не нужны?

Этот вопрос логично вытекает из результатов исследования. Сегодня многие производители лазерных систем оснащают свои приборы продвинутыми айтрекерами, которые не только следят за движениями глаза вправо-влево, но и отслеживают циклоторсию в реальном времени. Если система замечает, что глаз повернулся, она мгновенно пересчитывает и поворачивает всю схему лазерного воздействия, чтобы «выстрелы» лазера легли точно в цель.

Так вот, если поворот даже в несколько градусов не влияет на результат, может, все эти сложные и дорогие системы не так уж и нужны? Авторы статьи осторожны в выводах. Они упоминают, что существуют лазерные системы, которые умеют динамически компенсировать циклоторсию, но отмечают, что данные об их реальной пользе пока неоднозначны¹. Некоторые исследования показывают улучшение результатов, другие — не находят существенной разницы¹.

Вероятнее всего, истина, как всегда, посередине. Для пациента с миопией и астигматизмом небольшой степени польза от такой системы может быть минимальной, и результаты, полученные в данном исследовании, это подтверждают. Но для пациента с высоким астигматизмом, которому планируется имплантация сложной торической линзы (при операции по поводу катаракты) или сложная кастомизированная коррекция, каждый градус на счету. И здесь система компенсации циклоторсии может стать решающим фактором успеха.

Таким образом, исследование не обесценивает современные технологии, а лишь помогает лучше понять, в каких ситуациях они критически важны, а в каких — являются скорее приятным дополнением, повышающим уверенность хирурга и пациента.

Насколько можно доверять этой новости

Чтобы правильно оценить любую новость из мира науки, важно понимать, как было устроено исследование. Мы в редакции всегда обращаем внимание на дизайн, размер выборки и ограничения, которые указывают сами авторы.

• Дизайн исследования: Это было ретроспективное обсервационное исследование¹. «Ретроспективное» — значит, учёные анализировали данные, которые уже были собраны в прошлом. «Обсервационное» — значит, они только наблюдали и ничего не меняли. Это хороший способ найти связи и закономерности, но он не позволяет делать выводы о причине и следствии так же уверенно, как рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), где пациентов случайным образом делят на группы и применяют к ним разные вмешательства.

• Размер выборки: В исследовании участвовало 92 пациента (184 глаза)¹. Для офтальмологического исследования это вполне приличный размер, который позволяет делать статистически обоснованные выводы.

• Ограничения, признанные авторами¹:

1. Один центр, один хирург. Все операции выполнялись одним опытным врачом в одной клинике. Это обеспечивает одинаковое качество хирургии, но может снижать обобщаемость результатов. Возможно, в других клиниках или у менее опытных хирургов результаты были бы иными.
2. Низкий и средний астигматизм. Как мы уже говорили, в исследовании было мало пациентов с высоким астигматизмом. Поэтому выводы нельзя автоматически переносить на людей, которым нужна коррекция более 2,5 диоптрий астигматизма.
3. Качество изображений. Точность измерения зависела от качества послеоперационных фотографий. Если снимок был сделан с наклоном или был нечётким, это могло внести погрешность.
4. Условный порог. Разделение на группы по порогу в 4 градуса было основано на среднем значении в этой группе, а не на каком-то доказанном клинически значимом пороге.

В целом, это качественная научная работа, которая даёт важную информацию. Но её выводы нужно воспринимать с учётом всех перечисленных ограничений: они, скорее всего, верны для пациентов с невысоким астигматизмом, оперирующихся у опытного хирурга.

Частые вопросы

Так мне нужно бояться, что я моргну или поверну глаз во время операции? Ответ: Нет, не нужно. Во-первых, моргнуть вам не даст специальный векорасширитель — это безболезненное и безопасное приспособление. Во-вторых, обычные мелкие движения глаза (взгляд в сторону) отслеживаются современным айтрекером, и лазер либо следует за глазом, либо отключается на долю секунды. Данное исследование касалось только медленного непроизвольного поворота глаза при смене положения тела, и, как выяснилось, даже он, скорее всего, не представляет большой опасности.

Значит ли это, что клиники, которые рекламируют «компенсацию циклоторсии», просто берут лишние деньги? Ответ: Не обязательно. Наличие системы компенсации циклоторсии — это признак современного и хорошо оснащённого лазера. Это дополнительная степень защиты. Как показывает это исследование, для рутинных случаев с небольшим астигматизмом она может и не сыграть решающей роли. Но в сложных случаях, при высоком астигматизме или при проведении персонализированной коррекции, эта функция может быть критически важна для достижения наилучшего результата. Это как система стабилизации в автомобиле: в хорошую погоду на прямой дороге вы её не замечаете, но на скользком повороте она может спасти ситуацию.

Как я могу узнать, есть ли у меня эта циклоторсия? Ответ: Самостоятельно — никак. Её можно измерить только с помощью специального оборудования, когда вы лежите. Некоторые диагностические приборы и лазерные системы делают это автоматически. Но главный вывод этого исследования как раз в том, что вам, как пациенту, скорее всего, и не нужно об этом беспокоиться. Даже если у вас есть предрасположенность к циклоторсии, это с высокой вероятностью не повлияет на конечный результат операции.

Это исследование проводили на методе KLEx. Я собираюсь делать Femto-LASIK, ко мне это относится? Ответ: Исследование проводилось на методе KLEx, который технологически очень похож на SMILE¹. Однако само явление циклоторсии (поворот глаза в положении лёжа) не зависит от метода лазерной коррекции. Оно происходит и перед Femto-LASIK, и перед SMILE, и перед любой другой операцией на роговице, где важна точность оси. Поэтому общие выводы — о том, что небольшой поворот может не влиять на результат при невысоком астигматизме — с большой долей вероятности применимы и к другим методикам. Но для точного ответа нужны аналогичные исследования для каждого типа операций.

Если у меня большой астигматизм, выводы этого исследования ко мне не относятся? Ответ: Скорее всего, не относятся в полной мере. Авторы сами подчёркивают, что их выводы ограничены популяцией с низким и средним астигматизмом¹. При высоком астигматизме (условно, больше 2,0–2,5 диоптрий) каждый градус отклонения оси становится гораздо более значимым. В таких случаях выбор клиники с оборудованием, которое умеет отслеживать и компенсировать циклоторсию, может быть более чем оправдан. Обязательно обсудите этот аспект со своим лечащим врачом.

Наш вывод

Новое исследование из Китая принесло хорошие новости для тех, кто переживает о каждой мелочи перед лазерной коррекцией. Оно показало, что наша зрительная система — довольно крепкая штука, и небольшой непроизвольный поворот глаза во время операции, скорее всего, не испортит зрение, если у вас нет высокого астигматизма.

Для науки эта работа ценна тем, что предлагает новый, точный и объективный инструмент для измерения циклоторсии, который поможет в будущих исследованиях.

Для пациента же главный вывод такой: страх «сделать что-то не так» во время операции сильно преувеличен. Современные технологии и отработанные методики хирурга создают очень надёжную систему. Данное исследование добавляет ещё один кирпичик в стену этой уверенности, показывая, что даже неконтролируемые микро-движения не всегда являются фатальными для результата.

Тем не менее, это не отменяет необходимости тщательной диагностики и выбора хорошей клиники. И если у вас высокий астигматизм, вопрос о компенсации циклоторсии всё же стоит обсудить с хирургом. Ведь в конечном счёте, цель у вас одна — получить максимально возможное качество зрения. А технологии, даже если их польза не всегда очевидна во всех случаях, помогают этой цели достичь.