Годен или нет? Как офтальмолог готовит к медкомиссии в военкомат

«Ольга Игоревна, здравствуйте! Мы к вам перед военкоматом. У сына зрение плохое, „минус шесть“, его же не должны забрать?»

С таким вопросом ко мне в кабинет часто заходят взволнованные мамы с повзрослевшими сыновьями. В руках у них обычно стопка старых рецептов на очки, в которых год от года растёт «минус», а в глазах — смесь надежды и тревоги. Они уже успели погуглить «Расписание болезней», пытались сопоставить свой «минус» со статьями и пунктами, но запутались в официальных формулировках. Сам призывник при этом чаще всего сидит молча, глядя в телефон или в пол, — ему вся эта суета уже порядком надоела. И почти всегда разговор начинается с диоптрий. Кажется, что это главный и единственный показатель, который решит судьбу. Но на самом деле всё немного сложнее.

Давайте я расскажу, как устроен осмотр перед медкомиссией, на что смотрит врач, как мы с вами можем подготовиться, чтобы у комиссии была полная и объективная картина здоровья ваших глаз, и почему не стоит паниковать раньше времени.

Не только «минус», но и «сколько строчек»

Самое частое заблуждение — что всё решают диоптрии, то есть сила линз в ваших очках. Люди привыкли к этим цифрам, они написаны в рецепте, на коробочке от линз. Это понятный и измеримый параметр. Но на деле это лишь половина картины. Для военно-врачебной комиссии (и для любого офтальмолога) важны два ключевых параметра:

1. Рефракция. Это и есть те самые диоптрии. Они показывают, есть ли у глаза ошибка фокусировки: близорукость («минус»), дальнозоркость («плюс») или астигматизм. Это характеристика оптики вашего глаза, его врождённая или приобретённая настройка.
2. Острота зрения. Это то, насколько чётко вы видите. Тот самый тест с таблицей, где нужно называть буквы или значки²⁴. Измеряется в долях от единицы: 1.0 — это условная норма, когда человек с 5 метров видит десятую строчку таблицы. Если вы видите только пятую строчку, ваша острота зрения — 0.5.

Почему это два разных показателя? Представьте, что ваш глаз — это хороший фотоаппарат.

Рефракция — это настройка объектива. Если у вас близорукость, объектив сфокусирован «перед матрицей». Если дальнозоркость — «за матрицей». Очки или линзы — это как покрутить кольцо фокусировки, чтобы картинка стала резкой. А вот острота зрения — это качество самой «матрицы», то есть сетчатки и зрительного нерва. Она показывает, насколько детальное изображение в принципе способен воспринять ваш глаз.

Иногда бывает, что оптика сильно нарушена (большой «минус»), но «матрица» в порядке. Тогда с правильно подобранными очками человек видит отлично, и острота зрения с коррекцией у него высокая — 0.9 или даже 1.0¹. А бывает наоборот: диоптрии небольшие, но «матрица» повреждена из-за болезни, и даже самые лучшие очки не помогают увидеть все строчки³. Именно поэтому комиссия смотрит на оба параметра.

Что значит «с коррекцией» и почему это важно?

В заключении от офтальмолога и в документах комиссии вы всегда увидите две цифры остроты зрения: без коррекции и с коррекцией.

• Без коррекции — это то, как вы видите своим «голым» глазом. То, как вы ориентируетесь в пространстве, проснувшись утром.
• С коррекцией — это то, как вы видите в очках или контактных линзах, которые максимально исправляют вашу рефракцию.

Для комиссии важны оба показателя, но острота зрения с коррекцией часто говорит о здоровье глаза больше. Она показывает ваш максимальный зрительный потенциал¹. Если даже с идеальными очками зрение остаётся низким — это тревожный знак. Он говорит о том, что проблема не просто в настройке «объектива», а глубже — в «матрице» или в «проводах», идущих к «процессору»³. Это состояние называется амблиопия, или «ленивый глаз», и оно тоже учитывается при вынесении решения.

На приёме я всегда сначала проверяю зрение без очков. Потом на специальном аппарате (авторефрактометре) определяю вашу рефракцию. А затем подбираю пробные линзы в специальной оправе, чтобы выяснить, какую самую нижнюю строчку вы можете прочитать. Эта цифра и будет вашей «остротой зрения с максимальной коррекцией».

А если один глаз видит хорошо, а второй — не очень?

«Ольга Игоревна, у меня левый глаз почти единицу видит, а правый — „минус пять“. Меня с таким возьмут?» — это ещё один частый вопрос. Человек привыкает к такому состоянию и в быту может не замечать проблемы. Мозг — хитрый и умный процессор, он просто больше полагается на информацию от хорошо видящего глаза, а картинку от второго «игнорирует».

Представьте, что у вас стереосистема с двумя колонками. Если одна играет чисто, а вторая хрипит, на средней громкости вы можете этого даже не заметить — общая мелодия будет звучать приемлемо. Но как только вам понадобится услышать тонкие нюансы звука именно из «плохой» колонки, проблема станет очевидной. Так и с глазами.

Военно-врачебная комиссия оценивает зрение каждого глаза по отдельности. В «Расписании болезней» есть разные пункты и подпункты для ситуаций, когда близорукость или дальнозоркость есть на одном глазу или на обоих. Поэтому моя задача — предельно точно измерить остроту зрения и рефракцию для правого и для левого глаза по отдельности²⁴. Выдать две чёткие, отдельные характеристики, а не некое «среднее» зрение.

Что такое астигматизм и почему он важен для комиссии?

«Ольга Игоревна, а ещё у него астигматизм нашли, это страшно?» — часто спрашивают мамы. Астигматизм — это не болезнь, а ещё один вид нарушения рефракции, как близорукость или дальнозоркость. Если роговица (прозрачная «линза» на поверхности глаза) у человека с идеальным зрением похожа на срез баскетбольного мяча — идеально круглая, то при астигматизме она больше напоминает срез мяча для регби — овальная.

Из-за этого лучи света в разных плоскостях фокусируются не в одной точке, а в нескольких. Человек видит предметы слегка размытыми, вытянутыми, иногда с двоением.

Для комиссии важна не просто сама по себе близорукость или дальнозоркость, а близорукость или дальнозоркость на одном глазу в двух главных меридианах. Проще говоря, врач измеряет «минус» или «плюс» по самой сильной оси и по самой слабой. А потом смотрит на разницу между этими двумя цифрами. Именно эта разница в диоптриях и будет той величиной астигматизма, которую потом сопоставят с «Расписанием болезней». Так что если в вашем рецепте на очки есть графы «цилиндр» (cyl) и «ось» (ax) — это как раз про астигматизм.

Проверить, есть ли у вас признаки астигматизма, можно и дома. Посмотрите на специальную картинку с лучами. Если какие-то линии кажутся вам чётче и чернее других, это повод обсудить это со мной на приёме. Проверить себя можно прямо здесь, на сайте, — тест ниже в статье.

Когда дело не в диоптриях: какие болезни смотрят

Ошибка фокусировки — самая частая, но далеко не единственная проблема с глазами. Существует множество других заболеваний, которые влияют на категорию годности. И зачастую они гораздо серьёзнее. Комиссия обращает внимание на:

• Заболевания век и слёзных путей: хронические воспаления (блефариты), неправильное положение век (заворот, выворот), непроходимость слёзных каналов, из-за которой глаз постоянно слезится.
• Болезни конъюнктивы, роговицы и склеры: например, тяжёлый синдром сухого глаза, помутнения роговицы после травм или воспалений, которые мешают свету попадать внутрь глаза.
• Патологию хрусталика: в первую очередь, катаракту — его помутнение. Даже на ранних стадиях она может снижать зрение, особенно в условиях плохой освещённости, и вызывать блики и ореолы от источников света³.
• Глаукому: это заболевание, связанное с повышенным внутриглазным давлением и повреждением зрительного нерва. Оно коварно тем, что долго протекает незаметно. Человек может годами иметь отличное центральное зрение и не замечать, как мир вокруг него медленно сужается, будто он смотрит в трубу. Обнаружить это можно, только измерив давление и проверив поля зрения.
• Заболевания сетчатки и зрительного нерва: это самая важная часть, наша «матрица». У людей с высокой близорукостью сетчатка растянута и истончена, особенно на периферии. Там могут возникать дистрофии, которые повышают риск разрыва и отслойки сетчатки. Отслойка, разрывы, дистрофические изменения в центральной зоне (макуле) или атрофия зрительного нерва — всё это может приводить к очень значительному и необратимому снижению зрения¹.

Что такое «поле зрения» и почему это важно?

Иногда пациент приходит и говорит: «Мне в военкомате сказали проверить „поля зрения“. Что это?» Поле зрения — это всё то пространство, которое вы видите, когда смотрите прямо перед собой, не двигая глазами. Острота зрения — это чёткость картинки в центре, а поле зрения — это её широта.

Представьте, что вы ведёте машину. Вы смотрите прямо на дорогу впереди — это ваше центральное зрение. Но боковым зрением вы одновременно контролируете обочины, соседние полосы, видите пешеходов и другие машины. Это и есть работа полей зрения. Если они сужаются, это похоже на то, как если бы вы ехали, глядя в подзорную трубу: дорогу видно, а всё, что по бокам, — нет. Это очень опасно.

Сужение полей зрения — грозный симптом, который может говорить о глаукоме или других серьёзных заболеваниях зрительного нерва и сетчатки. Для комиссии это очень важный функциональный показатель. Проверить его можно на специальном приборе — компьютерном периметре. Вы садитесь, смотрите в одну точку и нажимаете кнопку каждый раз, когда замечаете вспышку света на периферии. В итоге прибор строит точную карту вашего поля зрения. Именно эту карту я приложу к вашему заключению, если будут подозрения на какие-либо нарушения.

Как проходит обследование перед комиссией у меня в кабинете

Чтобы дать вам на руки полное и объективное заключение, мне нужно провести комплексное обследование. Оно не быстрое, занимает около часа, а то и больше, но только так можно ничего не упустить. Что мы будем делать:

> Это как пытаться рассмотреть обстановку в большой комнате через замочную скважину (узкий зрачок) или широко распахнув дверь (широкий зрачок). Только так можно детально изучить всю сетчатку до самой периферии и зрительный нерв. Я беру специальную линзу и внимательно изучаю диск зрительного нерва, сосуды, а главное — макулу, центр сетчатки, и её самые дальние уголки. Только так можно обнаружить опасные дистрофии, разрывы или начальные признаки отслойки сетчатки¹.

1. Поговорим. Я подробно расспрошу вас о жалобах, о том, как менялось зрение, какие очки или линзы вы носите. Обязательно принесите свои старые очки и рецепты — так я смогу увидеть динамику. Я спрошу, были ли травмы, операции, лечились ли вы от каких-то глазных болезней.
2. Проверим остроту зрения и рефракцию. Сначала без очков, потом с вашими очками (если они есть), а затем подберём максимальную коррекцию. Это самый важный этап, где мы выясняем истинные возможности ваших глаз.
3. Осмотрим глаза под микроскопом (биомикроскопия). Вы садитесь, ставите подбородок на подставку. Яркий луч света будет «прощупывать» все передние структуры глаза. Так я оцениваю состояние век, роговицы (нет ли на ней рубцов), хрусталика (нет ли помутнений) и передней камеры глаза³.
4. Измерим внутриглазное давление. Обычно это делается бесконтактным методом — короткий «пшик» воздуха в глаз. Это не больно и очень быстро, но крайне важно для исключения глаукомы.
5. Закапаем капли, расширяющие зрачок. Да, это не очень приятно — мир на несколько часов станет расплывчатым и слишком ярким. Но без этого я не смогу как следует осмотреть глазное дно.
6. Проведём дополнительные исследования (если нужно). Если при осмотре я увижу что-то подозрительное, могут понадобиться уточняющие тесты. Например, УЗИ глаза, оптическая когерентная томография (ОКТ) для детального послойного сканирования сетчатки или компьютерная периметрия для точного картирования полей зрения.

По результатам этого обследования я напишу подробное заключение со всеми цифрами и диагнозами. Это ваш главный документ на медкомиссии.

Как подготовиться к приёму, чтобы он прошёл гладко?

Чтобы наш с вами визит был максимально продуктивным, вот несколько простых советов:

• Если носите контактные линзы, снимите их. Мягкие линзы — хотя бы за 30–60 минут до приёма. Жёсткие — в идеале за 12–24 часа. Линза немного меняет форму роговицы, и это может повлиять на точность измерения рефракции.
• Возьмите с собой все старые документы. Рецепты на очки, выписки из больниц, заключения других офтальмологов — всё, что касается ваших глаз. Это поможет мне понять, как развивалась ситуация.
• Принесите свои текущие очки. Я проверю, насколько они вам подходят, и сравню их с тем, что мы подберём на приёме.
• Не приезжайте за рулём. После капель, расширяющих зрачок, зрение вблизи будет расплывчатым, а яркий свет будет слепить. Это состояние продлится от 3 до 6 часов. Вести машину в таком состоянии опасно. Лучше воспользуйтесь общественным транспортом или попросите кого-то вас встретить.
• Захватите солнцезащитные очки. Они очень пригодятся после приёма, чтобы защитить глаза от яркого света на улице.

«А если сделать операцию, чтобы не пойти в армию?»

Иногда на приёме я слышу и такой вопрос. Чаще всего речь идёт о лазерной коррекции зрения. Здесь важно понимать несколько вещей.

Во-первых, любая операция — это медицинское вмешательство со своими показаниями, противопоказаниями и рисками. Решение об операции принимает хирург, и он будет отталкиваться от медицинских, а не юридических соображений. Если состояние роговицы или сетчатки не позволяет безопасно провести операцию, офтальмохирург откажет.

Во-вторых, после любой офтальмологической операции (будь то лазерная коррекция или, например, операция на сетчатке¹) требуется время на восстановление и наблюдение. Военно-врачебная комиссия, скорее всего, предоставит отсрочку на 6 или 12 месяцев и вызовет на повторное освидетельствование после этого срока. То есть операция — это не способ «откосить», а способ получить отсрочку и явиться на комиссию уже с другим состоянием здоровья глаз. Категория годности будет определяться по результатам послеоперационного обследования.

«А если сделать, чтобы, наоборот, пойти служить?»

Бывает и обратная ситуация. Молодой человек мечтает о военной карьере, хочет поступить в престижное училище, а его зрение не дотягивает до строгих нормативов. В этом случае лазерная коррекция может стать выходом.

Но и тут есть нюансы. После операции зрение действительно может стать высоким. Однако в правилах приёма в некоторые военные вузы и на определенные специальности может быть прямой запрет на поступление для тех, кто перенёс рефракционные операции на роговице. Этот момент нужно обязательно уточнять заранее в самом учебном заведении или военкомате, чтобы не получилось, что вы сделали операцию, а путь в желаемую профессию всё равно закрыт. Опять же, хирург сначала должен определить, подходит ли вам в принципе такая операция, и только потом вы будете принимать решение.

Что написано в «Расписании болезней»?

Это главный вопрос, и я сознательно оставила его напоследок. Все конкретные цифры — сколько диоптрий близорукости, какой разницы астигматизма, какой остроты зрения, какой стадии глаукомы достаточно для той или иной категории годности — прописаны в официальном документе. Называется он «Положение о военно-врачебной экспертизе» и содержит то самое «Расписание болезней».

Этот документ — настольная книга врачей военно-врачебной комиссии. Они не придумывают критерии сами, а строго следуют букве этого положения. В нём есть большая статья, посвящённая болезням глаз, где всё подробно расписано.

Моя задача как врача-офтальмолога — не трактовать для вас этот юридический документ и не предсказывать решение комиссии. Моя задача — дать точные и исчерпывающие медицинские данные. Я измеряю, описываю и ставлю диагноз. А врач на комиссии берёт моё заключение и сопоставляет его с графами в «Расписании болезней», чтобы вынести решение о категории годности.

Поэтому чем полнее и качественнее будет ваше обследование у гражданского офтальмолога, тем проще и прозрачнее будет процесс на самой комиссии. Вы придёте туда не с жалобами, а с фактами и цифрами.

Что я скажу вам унести домой

Если вам или вашему сыну предстоит медкомиссия в военкомате, вот четыре главные мысли, которые я хочу до вас донести:

1. Пройдите полное обследование. Не за неделю, а заранее. Вам нужно время, чтобы, если понадобится, сделать дополнительные исследования без спешки. Вам нужно заключение с осмотром на широком зрачке — без этого обследование не считается полным.
2. Сохраняйте все документы. Результаты обследований, выписки, рецепты на очки — соберите всё в одну папку и возьмите с собой. Это история болезни ваших глаз, которая может повлиять на решение.
3. Не диоптриями едиными. Помните, что важна вся совокупность факторов: острота зрения с коррекцией и без, состояние глазного дна, поля зрения и наличие сопутствующих болезней¹³.
4. Решение — за комиссией. Моя роль — помочь вам подойти к этому этапу с максимально ясной и полной картиной о здоровье ваших глаз. Ваша задача — предоставить эту картину комиссии. А их работа — соотнести её с существующими правилами.