Врач-офтальмолог объясняет, что значит заключение «глазное дно не офтальмоскопируется» или «осмотр затруднён». Разбираем причины и что делать дальше.

Коротко:

Если в заключении написано «глазное дно не офтальмоскопируется», это не диагноз и не приговор. Это значит, что что-то мешает мне, как врачу, заглянуть вглубь вашего глаза и рассмотреть сетчатку. Чаще всего это помутнение хрусталика (катаракта) или стекловидного тела³. Это не повод для паники, а сигнал, что нам нужны другие методы исследования, например УЗИ глаза, чтобы понять, что происходит внутри⁵⁹.

«Так, а теперь посмотрим глазное дно…» — говорю я на приёме и беру в руки свой офтальмоскоп. Пациент послушно смотрит прямо, потом вверх, вправо, влево. Я всматриваюсь в его зрачок, пытаясь поймать в фокус детали сетчатки, сосуды, диск зрительного нерва… и не могу. Вместо чёткой картины я вижу мутную, размытую пелену. Как будто пытаюсь рассмотреть пейзаж через запотевшее окно.

После осмотра я отдаю вам заключение, а там фраза: «Офтальмоскопия затруднена» или «Глазное дно не офтальмоскопируется». И я вижу, как у вас внутри всё сжимается. «Доктор, это что-то ужасное? Я слепну?» — читается в ваших глазах. Давайте спокойно разберёмся, что это на самом деле означает.

Что такое «глазное дно» и зачем я туда смотрю?

Представьте, что ваш глаз — это комната. Чтобы в неё заглянуть, есть одно-единственное окошко — ваш зрачок. Перед этим окошком стоит несколько прозрачных стёкол: самое первое, наружное — роговица, а за ним, чуть глубже — хрусталик. Внутри самой комнаты тоже не пустота, она заполнена прозрачным гелем — стекловидным телом.

Так вот, «глазное дно» — это задняя стенка этой комнаты. На ней «наклеены» тончайшие обои — сетчатка, которая и воспринимает свет. Там же находится «розетка», куда сходятся все провода — это диск зрительного нерва, и проходят «трубы» — кровеносные сосуды.

Когда я провожу офтальмоскопию, я, по сути, заглядываю в эту комнату через все её прозрачные «стёкла» и оцениваю состояние «задней стенки». Это один из важнейших этапов осмотра, потому что состояние сетчатки и зрительного нерва говорит мне не только о здоровье самого глаза, но и о состоянии всего организма — о давлении, диабете, неврологических проблемах⁴⁶.

Почему «окошко» может оказаться непрозрачным?

Теперь вернёмся к нашей ситуации. Если я пишу, что глазное дно не офтальмоскопируется, это значит, что одно или несколько «стёкол» на пути моего взгляда перестали быть идеально прозрачными. Что-то мешает свету от моего прибора дойти до сетчатки и отразиться обратно.

Это как пытаться сфотографировать красивый закат через грязное или запотевшее стекло автомобиля. Фотоаппарат исправен, закат на месте, но на снимке будет только мутное пятно. Моя задача — выяснить, какое именно «стекло» загрязнилось и почему.

Проблемы могут быть на любом уровне. Давайте пройдёмся снаружи внутрь.

Проблема №1: Роговица («внешнее стекло»)

Роговица — это наша самая первая линза, она должна быть идеально гладкой и прозрачной. Иногда её прозрачность нарушается.

Выраженная сухость глаза. Когда слёзная плёнка нестабильна, поверхность роговицы становится шероховатой, как будто стекло покрыли мелкими царапинами. Это мешает чётко рассмотреть детали¹.
Воспаление (кератит). При воспалении роговица может отекать и мутнеть².
Рубцы и помутнения. После травм, ожогов или тяжёлых инфекций на роговице могут остаться белёсые помутнения — бельма. Это как намертво прилипшая к стеклу грязь. Некоторые болезни роговицы приводят к постепенному её помутнению, что может быть причиной инвалидности по зрению³.

Проблема №2: Передняя камера («пространство за стеклом»)

Между роговицей и радужкой есть небольшое пространство, заполненное прозрачной жидкостью. В норме она чистая, как вода. Но иногда в ней появляются примеси.

Кровь (гифема). После травмы в эту камеру может попасть кровь.
Воспалительные клетки (увеит). При внутреннем воспалении глаза (увеите) в жидкости появляются клетки иммунной системы и белок, делая её мутной, как разбавленное молоко².

Проблема №3: Хрусталик («внутренняя линза»)

Это самая частая причина, по которой я не могу рассмотреть глазное дно. Хрусталик в норме прозрачный, как новая линза в очках. С возрастом или из-за некоторых заболеваний он начинает мутнеть — это состояние называется катаракта.

Катаракта — это не плёнка, которая нарастает на глазу, как многие думают. Это помутнение вашей собственной, родной линзы. Представьте, что прозрачное оконное стекло со временем превращается в матовое, рифлёное. Свет сквозь него ещё проходит, но разглядеть что-то за ним уже невозможно.

Зрелая катаракта — самый частый «непроходимый барьер» для офтальмоскопии. Человек жалуется, что видит как через целлофановый пакет, и я вижу то же самое, только с другой стороны.

Проблема №4: Стекловидное тело («наполнение комнаты»)

Большую часть объёма глаза занимает стекловидное тело — прозрачный гель. Если в нём появляется что-то непрозрачное, это сильно мешает осмотру.

Кровоизлияние (гемофтальм). Самая частая причина. Кровь в стекловидное тело может попасть при травме, разрыве сетчатки или на фоне системных заболеваний, например, сахарного диабета⁴. Это как если бы в нашу комнату с прозрачным воздухом запустили густой красный дым.
Воспаление. Как и в передней камере, в стекловидном теле могут скапливаться воспалительные клетки, создавая туман и взвесь.

А если все «стёкла» чистые, но всё равно не видно?

Бывают и такие, более редкие ситуации. Оптические среды могут быть прозрачными, но осмотр всё равно затруднён.

Очень узкий зрачок. Иногда зрачок плохо расширяется даже на каплях. Смотреть глазное дно через узкий зрачок — это как пытаться рассмотреть обстановку целой комнаты через замочную скважину. Можно, но очень фрагментарно и неудобно.
Особенности строения глаза. Например, при очень высокой близорукости глазное яблоко сильно вытянуто в длину⁷. Из-за этого диск зрительного нерва может быть наклонён, а структуры сетчатки растянуты. Мне всё видно, но интерпретировать картину сложнее, это требует большого опыта. В заключении я могу написать «осмотр затруднён из-за миопических изменений»⁷.
Пациент не может помочь. Маленький ребёнок, который не сидит на месте, или взрослый человек с нистагмом (непроизвольными колебаниями глаз) — в таких случаях чисто физически сложно сфокусироваться на нужной точке.

Вы ничего не увидели. Что теперь делать?

Вот мы и подошли к главному. Моя запись «офтальмоскопия затруднена» — это не конец диагностики. Наоборот, это её начало. Это значит, что стандартный метод нам не подходит, и нужно доставать «тяжёлую артиллерию» — другие, более мощные инструменты.

Если я не могу посмотреть в «окно», я должна узнать, что происходит в «комнате», другими способами.

Важно:

Моя неспособность увидеть глазное дно — это не диагноз. Это техническая трудность. Представьте, что у машины капот заклинило. Механик не скажет: «Ну всё, машина сломана, выбрасывайте». Он возьмёт другие инструменты, чтобы вскрыть капот и посмотреть, что с двигателем. Здесь то же самое.

Как мы «заглянем» в глаз сквозь мутные среды?

К счастью, современная офтальмология умеет «видеть» сквозь непрозрачные преграды. Мой главный помощник в таких случаях — это ультразвук.

УЗИ глаза (B-сканирование)

Это абсолютно безболезненный и безопасный метод. Вы закрываете глаз, я наношу на веко специальный гель и прикладываю датчик. На экране прибора появляется чёрно-белое изображение внутреннего строения вашего глаза.

УЗИ для офтальмолога — это как сонар для капитана подводной лодки. Даже в абсолютно мутной воде сонар покажет рельеф дна, другие лодки или препятствия. Точно так же УЗИ покажет мне состояние сетчатки и стекловидного тела, даже если на пути стоит плотная катаракта или всё залито кровью.

С помощью УЗИ я могу увидеть:

Прилежит ли сетчатка или есть её отслойка.
Есть ли в стекловидном теле массивное кровоизлияние, рубцы или шварты (тяжи).
Нет ли внутри глаза новообразования.
В каком состоянии находится зрительный нерв⁵.

Этот метод незаменим, когда оптические среды полностью непрозрачны.

Оптическая когерентная томография (ОКТ)

Этот метод подходит, когда среды не полностью мутные, а лишь слегка «дымят». ОКТ — это, по сути, микроскоп, который делает срез сетчатки с высочайшим разрешением, позволяя рассмотреть каждый её слой. Если офтальмоскопия — это взгляд на «обои» на стене, то ОКТ — это возможность посмотреть эти «обои» в разрезе и увидеть, из скольких слоёв они состоят и не отклеился ли какой-то из них⁹.

ОКТ помогает мне, когда:

Есть подозрение на отёк диска зрительного нерва, но из-за лёгкой дымки я не могу быть уверена⁶⁹.
При высокой близорукости нужно оценить состояние сетчатки в центральной зоне и толщину нервных волокон⁷.
Нужно отличить безобидные друзы зрительного нерва от грозного отёка⁵⁸.

Таким образом, даже если прямой осмотр невозможен, у меня есть инструменты, чтобы составить полную картину происходящего.

Когда я направлю вас к хирургу?

После того как я проведу дополнительные исследования и пойму причину «непрозрачности» и состояние «задней стенки», мы сможем составить план действий.

Часто, чтобы решить проблему, требуется помощь офтальмохирурга. Я направлю вас на консультацию к оперирующему доктору, если:

Причина — катаракта. Если плотная катаракта не только снижает ваше зрение, но и мешает мне контролировать состояние глазного дна (например, при глаукоме или диабете), то её удаление — единственный выход. Хирург заменит ваш мутный хрусталик на прозрачную искусственную линзу. После этого «окно» снова станет чистым, и я смогу детально осмотреть сетчатку.
Причина — кровоизлияние или отслойка сетчатки. Если УЗИ показало кровь в стекловидном теле или, что ещё серьёзнее, отслойку сетчатки, вам потребуется консультация витреоретинального хирурга. Он решает, нужно ли убирать кровь и «приваривать» сетчатку на место.

Важно:

Решение об операции всегда принимает оперирующий хирург. Моя задача — поставить предварительный диагноз, определить показания к операции и направить вас к нужному специалисту. Хирург проведёт свой осмотр и скажет, возможна ли операция в вашем случае и какого результата можно ожидать.

Иногда операция по удалению катаракты проводится не столько для улучшения зрения, сколько для получения диагностического доступа — чтобы мы наконец смогли увидеть, что происходит на глазном дне.

Что я скажу вам унести домой

«Не офтальмоскопируется» — это не диагноз. Это техническая пометка для меня и других врачей, что стандартный осмотр неинформативен.
Не паникуйте. Эта запись — не синоним слепоты. Это повод для более глубокого обследования с помощью других методов, в первую очередь УЗИ.
Причина чаще всего в помутнении. Либо хрусталика (катаракта), либо стекловидного тела (кровь, воспаление). Наша первая задача — найти эту причину.
Сначала диагностика, потом лечение. Мы не будем действовать вслепую. Сначала мы «посмотрим» в глаз с помощью УЗИ или ОКТ, а уже потом будем решать, нужно ли направлять вас к хирургу.
Следуйте рекомендациям. Если я говорю, что нужно сделать УЗИ, сделайте его. От этого зависит точность диагноза и правильность дальнейших шагов.

Когда срочно к врачу

Ситуации, при которых глазное дно может стать «невидимым», иногда развиваются стремительно и требуют немедленной помощи. Срочно обратитесь к офтальмологу или в неотложную глазную помощь, если вы заметили:

Резкое, внезапное снижение зрения на одном глазу, как будто опустилась шторка или завеса.
Появление «сажи», «паутины» или множества чёрных точек перед глазом, особенно если это сопровождается вспышками света.
Сильную боль в глазу, покраснение и затуманивание зрения.
Резкое ухудшение зрения после травмы головы или глаза.

Эти симптомы могут указывать на отслойку сетчатки, массивное кровоизлияние или острый приступ глаукомы — состояния, которые могут привести к необратимой потере зрения, если не начать лечение в первые же часы или дни. Не ждите, что «само пройдёт».

Материалы сайта носят информационный характер и не заменяют консультацию врача. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

Глазное дно не видно: что значит запись «офтальмоскопия затруднена»?