Влияет ли желудок на зрение и когда идти к офтальмологу

Женщина лет шестидесяти садится к аппарату, не снимая сумки с плеча, и сразу, не дожидаясь моих вопросов: «Доктор, у меня гастрит. И месяца два как я стала хуже видеть. Это от желудка?» Дома ей сказали то же самое, в интернете она прочитала, что «всё от кишечника», и теперь она почти уверена: очки — это лечить следствие, а надо искать причину.

Через неделю в кабинет входит мужчина после лечения опухоли желудка и удивляется не меньше: «Меня онколог к вам отправил. А глаза-то при чём?»

Оба вопроса — про одно и то же. Я офтальмолог-терапевт: операции выполняет офтальмохирург, а я осматриваю, направляю и наблюдаю после. Операции делают офтальмохирурги, а моё дело — смотреть, измерять, подбирать очки, направлять к хирургу и наблюдать человека после операции. На приёме я вижу глаза, а не желудок. Поэтому скажу честно: короткого прямого провода между желудком и глазом нет. Но четыре ниточки есть — и о них стоит знать, хотя бы чтобы не искать причину не там, где она лежит.

Четыре ниточки, которые правда связывают желудок и глаз

Дальше я разберу каждую отдельно. Пока — общая карта, чтобы вы понимали, куда смотреть.

Обратите внимание: ни в одном случае ниточка не идёт «от гастрита к глазу». Она идёт через лекарство, через опухоль, через обмен веществ, через еду. Это и есть мой ответ на вопрос, влияет ли желудок на зрение: не желудок сам, а то, что с ним связано.

«Доктор, у меня гастрит — это он виноват, что я хуже вижу?»

Отвечаю так, как отвечаю в кабинете. Нет, гастрит сам по себе зрение не портит. Слизистая желудка и сетчатка глаза — это два разных этажа организма, и лестницы между ними нет. Если у вас размытая картинка, причина почти всегда ищется в самом глазу, в зрительном нерве или в общем состоянии организма — но не в стенке желудка.

Почему тогда люди уверены в обратном? Потому что два события совпали по времени. Человеку поставили гастрит, и примерно тогда же он заметил, что мелкий шрифт стал расплываться. Мозг сам достроил связь: раз одно началось после другого — значит, из-за другого. В медицине это самая частая ловушка, и я попадаюсь в неё только тогда, когда сама себе её не напомню.

Что я делаю, когда слышу такой вопрос? Не отправляю человека лечить желудок «до того, как глазами займёмся». Я проверяю зрение, смотрю глазное дно, измеряю то, что нужно измерить, — и уже потом мы вместе решаем, надо ли что-то ещё, кроме очков. Потому что «сначала вылечу желудок, потом приду за очками» — это способ год проходить с плохим зрением.

А если у человека ещё и жжение, сухость, ощущение песка — это отдельная история, и она тоже про глаз, а не про желудок. Про это у меня на сайте есть отдельный разговор, а здесь важно одно: разбираться надо на приёме, а не по интернету.

Когда лечат желудок, а «отвечает» сетчатка

А вот здесь связь настоящая, хоть и редкая. В одной работе описали случай: женщина 78 лет лечилась от опухоли желудка (в той работе — от опухоли из стенки желудка, её называют стромальной) препаратом, действующее вещество которого — иматиниб¹. И при осмотре глазного дна у неё нашли изменения: отёк сетчатки, изменения в центральной зоне, которой мы читаем, тонкую плёнку на поверхности сетчатки, которая её подтягивает. В нижних отделах глаза слои сетчатки оказались разрушены, а слой сосудов под ними — истончён. Часть находок подтвердили послойным снимком сетчатки — оптической когерентной томографией; это такая фотография, на которой видно, что происходит в толще сетчатки, слой за слоем¹.

Авторы работы делают вывод, который мне как офтальмологу очень близок: таким людям нужен не один врач, а двое — онколог и офтальмоонколог вместе, и послойный снимок помогает отличить изменения, связанные с лечением, от других причин¹. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

Что это значит для человека, а не для статьи? Он принимает таблетки, которые назначил онколог. Таблетка не знает, где ей «нужно» работать, — она всасывается и расходится по всему организму.

Лекарство, которое лечит желудок, всё равно расходится по всему телу — как удобрение, рассыпанное по всему огороду, а не под одну грядку. Поэтому его следы иногда находят и там, где не ждали, — в сетчатке.

Решение о лечении принимает онколог, не я: это его область и его препараты. Моё дело — вовремя увидеть, что происходит с глазами, и сказать об этом. И тут важна честность в обе стороны: описан один случай¹, и из него не следует, что у всех, кто получает такое лечение, пострадает сетчатка. Из него следует другое — что глаза у таких людей должны быть под наблюдением.

Проверить себя дома можно прямо здесь, на сайте, — тест ниже в статье. Он не поставит диагноз, но поможет заметить, что прямые линии начали искривляться, а это уже повод прийти на осмотр.

Опухоль желудка и глазница: редко, но знать об этом надо

Вторая ниточка — из тех, о которых страшно читать, поэтому напишу сразу: это редкость. Но не написать не могу, потому что именно такое чаще всего пропускают, списывая на «устал», «нервы», «пройдёт».

Есть работа, где разобрали 50 человек с метастазами в глазницу³. Метастаз — это когда опухоль из одного органа пускает «дочку» в другой. Так вот, чаще всего в глазницу попадали «дочки» рака молочной железы — 27 человек из 50. А из желудка — всего у трёх человек из пятидесяти; ещё реже были почка, щитовидная железа, меланома³. У 64 % людей онкологический диагноз к тому моменту уже был известен, и с момента его постановки прошло от девяти месяцев до двадцати трёх лет, в среднем около пяти лет³.

Как это выглядит для человека? Наиболее часто — выпячивание глаза, ограничение его подвижности и опущение века: каждый из этих признаков встретился примерно у 70 % людей в той работе. У 64 % глаз с трудом «вправлялся» назад. Были отёк век, покраснение и отёчность вокруг глаза, у 14 % — боли в области глазницы, у 26 % — снижение зрения³. Обследование включало ультразвуковое исследование глазницы с оценкой сосудов и компьютерную или магнитно-резонансную томографию³.

Глазница — это костная пещерка, в которой живёт глаз. Пещерка не раздвигается. Поэтому любая лишняя «вещь» в ней — отёк, воспаление, опухоль — сразу толкает глаз наружу: ему просто некуда деваться.

И сразу сниму страх, который может появиться после этих строк. Если у вас или у вашей мамы выпятился глаз — это не значит, что там метастаз. У большинства людей с таким симптомом причина совсем другая, и искать её нужно на осмотре и обследовании, а не в интернете ночью. Я пишу об этом не чтобы напугать, а чтобы никто не откладывал визит на полгода.

Диабет: одна болезнь — и на желудок, и на глаз

Третья ниточка самая частая из всех, и она не про опухоли. Есть работа, где у людей с диабетом 2 типа изучали клетки желудка, которые вырабатывают гормоны и управляют пищеварением, — и нашли, что их состояние меняется⁴.

Само по себе это не про зрение, и я не буду натягивать связь там, где её нет. Но вот что важно в бытовом смысле. Диабет — та болезнь, при которой офтальмолог смотрит глазное дно обязательно и регулярно, и это не формальность. Когда человек с диабетом приходит ко мне «просто проверить зрение», меня интересует не только то, сколько он видит строчек. Мне нужно понимать, откуда взялось то, что я вижу на глазном дне, — и сахар тут один из первых вопросов.

Поэтому вопрос «а сахар у вас какой, когда последний раз проверяли?» на приёме — не из любопытства и не для того, чтобы вас загрузить. Это способ понять, что происходит с сосудами, которые я вижу своими глазами. Диабет лечит эндокринолог, а я смотрю глаза и говорю ему и вам, что там происходит.

И да, я понимаю, что это звучит как ещё один повод для тревоги. Но тут арифметика простая: при диабете регулярный осмотр глаз — это скучная, зато работающая привычка. Гораздо скучнее и надёжнее, чем приходить, когда уже поплыла картинка.

Тарелка, витамин А и двусторонний отёк зрительных нервов

Четвёртая ниточка — самая неожиданная и самая спорная. Она про еду.

Есть состояние, которое врачи называют идиопатической внутричерепной гипертензией. Расшифрую по частям, потому что термин длинный: внутри головы повышается давление, а причину найти не удаётся — вот и всё название. Главные глазные симптомы — снижение зрения и двусторонний отёк диска зрительного нерва². Диск зрительного нерва — это место на глазном дне, где нерв выходит из глаза.

Кого это касается? Преимущественно женщин 20–45 лет с избыточным весом. Заболеваемость в этой группе — 12–20 человек на 100 тысяч населения в год, а в общей популяции — 0,5–2 случая на 100 тысяч, то есть у женщин это случается примерно в восемь раз чаще².

Что чувствует человек? Со стороны глаз — кратковременные нарушения зрения, стойкое снижение остроты зрения, мелькание перед глазами, боли за глазом, двоение. Со стороны всего остального — головная боль, пульсирующий шум в ушах, снижение слуха, головокружение². Заметьте, как это похоже на «у меня голова болит и мушки, наверное, от желудка».

Причины этого состояния до сих пор не знают до конца — так прямо и написано в обзоре². Достоверно установлена связь с ожирением у женщин детородного возраста и с изменением гормонального фона, в том числе с нарушением менструального цикла². А среди возможных механизмов называют в том числе стимулирующее влияние избытка витамина А в рационе на образование жировой ткани с развитием ожирения². То есть да — тарелка тут имеет значение, но не как «желудок давит на глаз», а как общий обмен и вес.

Диагностика тут держится на исследовании поля зрения, осмотре глазного дна с выявлением двустороннего отёка диска зрительного нерва, послойном снимке диска и сетчатки². И это как раз тот случай, когда офтальмолог часто оказывается первым врачом, который видит проблему: человек пришёл «за очками», а я вижу отёк.

Диск зрительного нерва — это место, где «кабель» из глаза выходит навстречу мозгу. Когда внутри головы поднимается давление, кабель начинает распухать с двух сторон — и я вижу это раньше, чем человек по-настоящему теряет зрение.

Лечит такое невролог — он ищет причину и решает, что делать. Моя часть: увидеть отёк, проверить поле зрения и зрение, отправить человека к неврологу и потом следить, как обстоят дела с глазами. Проверить боковое зрение можно дома с помощником — тест ниже в статье; он ориентир, а не диагноз, но он поможет понять, о чём спрашивать врача.

И ещё раз, чтобы не было лишней тревоги: состояние это редкое, а витамин А в еде — только одна из гипотез, а не доказанная причина². Есть морковку не вредно. Вредно не ходить к врачу, если болит голова и мелькает перед глазами.

А бывает «зрение» наоборот — когда врач разглядывает желудок

Раз уж тема называется «зрение желудка», не рассказать об этом было бы нечестно. Потому что у гастроэнтерологов своё «зрение» — и оно развивается очень интересно.

Обычный эндоскоп смотрит на слизистую желудка белым светом. Но есть специальные режимы, когда картинку строят узкими пучками света: контраст между обычной слизистой и изменёнными участками становится выше, рисунок поверхности видно чётче, а у опухолевых участков он выглядит иначе — неровно и размыто. Это помогает заметить то, что при обычном белом свете можно пропустить⁶. Есть и синие лазерные системы, которые дают более контрастную картину и помогают отличить изменения, которые стоит рассматривать подробнее⁶.

А ещё в этой области пробуют лечить светом: есть обзор, где собраны подходы с использованием нанотехнологий и света, включая «умные» многофункциональные эндоскопы, лазерные эндоскопы, нацеленные на опухоли желудочно-кишечного тракта, и капсулы для адресной доставки препарата⁵. Пока это в основном экспериментальные разработки, и авторы прямо говорят, что всё это ещё должно пройти испытания, прежде чем войти в практику⁵.

Бывает и ультразвук изнутри: гибкую трубку с датчиком на конце вводят через рот и смотрят на стенку желудка с той стороны, куда обычному ультразвуку через живот не добраться. Перед операцией по поводу опухоли желудка врачу важно понять две вещи: как глубоко опухоль проросла в стенку и затронуты ли ближайшие лимфоузлы. Именно точность такого осмотра изнутри при предоперационной оценке рака желудка разбирают в отдельной большой работе⁷ — и это уже не единичное наблюдение, а оценка метода в целом. Что именно нужно в конкретном случае, каким способом оценивать опухоль и оперировать ли вообще — решает оперирующий врач, не я.

Зачем я это рассказываю? Чтобы разделить два разных «зрения». Первое — наше, человеческое: то, чем вы читаете эту страницу. Второе — техническое: то, каким врач видит желудок светом и ультразвуком. Это не одно и то же, и путаница между ними как раз и рождает вопрос «может ли зрение быть у желудка». Нет, у желудка своего зрения нет. Но то, что с желудком происходит, иногда отражается в вашем — через лекарства, через опухоль, через обмен.

«Меня тошнит, и перед глазами мушки» — а это уже к кому?

С этой фразой приходят очень часто, и я всегда прошу рассказать подробнее. Потому что от деталей зависит, куда человеку идти — и идти ли вообще.

Если тошнота — сама по себе, а перед глазами просто привычные плавающие точки, которые вы видите на светлом фоне, — это чаще всего две независимые истории. Мушки перед глазами я в таких случаях проверяю, но не делаю из них трагедию. Именно для этого на сайте есть тест, который помогает отделить обычное от тревожного, — он ниже в статье.

А вот сочетания бывают говорящие. Скажем, к мельканию перед глазами присоединились сильная головная боль, пульсирующий шум в ушах, головокружение — и тогда я думаю не про желудок, а про зрительный нерв и давление внутри головы, и направляю человека к неврологу². Если к этому добавилось двоение или за глазом появилась боль — тоже повод смотреть внимательнее². А если глаз стал выпячиваться, веко опустилось, глаз хуже двигается — это уже разговор из раздела про глазницу³.

Бывает и так, что тошнота к глазам вообще отношения не имеет, и это нормальный ответ — я так и говорю: «С этим — к гастроэнтерологу, а у меня с глазами вот что». Честнее сказать прямо, чем лечить зрение от несварения.

Как я отличаю одно от другого на приёме

Никакой магии тут нет, есть последовательность.

Сначала зрение. Проверяю остроту — вдаль и вблизи, на своём расстоянии для чтения. Если человек говорит «стало хуже», мне нужно понять, насколько хуже и в каком смысле: не вижу мелкое, или вижу мутно, или вижу двояко. Это три разные истории.

Потом поле зрения — то, что человек видит боковым зрением. Для этого состояния, о котором я писала выше, это ключевое исследование². Дома грубо прикинуть, всё ли в порядке с боковым зрением, можно с помощником — тест есть на сайте.

Потом глазное дно — я смотрю диск зрительного нерва и сосуды. Именно здесь видно двусторонний отёк диска² и именно здесь я понимаю, что дело не в усталости. Проверить остроту зрения для начала можно и дома, самостоятельно — тест ниже; он не заменяет осмотр, но поможет понять, есть ли вообще повод спешить.

Если вижу изменения сетчатки, особенно у человека, который лечится или лечился от опухоли, делаю послойный снимок сетчатки. В описанной выше работе именно он позволил разобраться, что это за изменения и с чем они связаны¹.

Если глаз выпячивается, плохо двигается или опустилось веко — смотрю подвижность, положение глаза, веки, и направляю на ультразвуковое исследование глазницы с оценкой сосудов и на компьютерную или магнитно-резонансную томографию, как это делали авторы работы про метастазы³.

Почему я спрашиваю про желудок, еду и лекарства

Коллегам это покажется очевидным, а человеку за аппаратом иногда странно: пришёл проверить зрение, а его спрашивают про таблетки, операции и сахар. Причина простая — я собираю картинку целиком. То, что я вижу на глазном дне, может быть связано с лечением, которое человек получает, с обменом веществ или с общим состоянием¹⁴. Без этого мне придётся гадать, а гадать я не хочу.

И ещё одно, важное для меня самой. Я офтальмолог-терапевт: операции выполняет офтальмохирург, а я осматриваю, направляю и наблюдаю после. Решение о лечении опухоли, о химиотерапии, о любой операции принимает не офтальмолог — это делает оперирующий врач, онколог, профильный специалист. Я могу увидеть изменения, могу направить к хирургу или онкологу, могу подготовить человека к операции и наблюдать его после — но «можно или нельзя» решаю не я. Так честнее для всех.

Что я скажу вам унести домой

• Гастрит сам по себе зрение не портит. Связь между желудком и глазом почти всегда идёт не напрямую, а через лекарства, опухоль, обмен веществ или питание¹²³⁴.
• Если человек лечится от опухоли и зрение «поплыло» — об этом нужно сказать и онкологу, и офтальмологу: тут нужен совместный осмотр¹.
• Выпячивание глаза, двоение, опущение века — не ждите. Особенно если в прошлом была опухоль³.
• При диабете глазное дно смотрят регулярно и без напоминаний. Это самая частая и самая управляемая из всех этих историй⁴.
• Головная боль с шумом в ушах и мельканием перед глазами — это к неврологу, и офтальмолог тут в одной команде с ним².

Когда срочно к врачу

• Резко упало зрение или появилась пелена перед глазом — не «завтра разберусь», а сегодня.
• Выпятился глаз, появилось двоение, опустилось веко, глаз плохо двигается — в ближайшие дни, особенно если были опухоли или их лечили³.
• На фоне лечения по поводу опухоли изменилось зрение, прямые линии стали волнистыми — сказать лечащему врачу сразу¹.
• Сильная головная боль вместе с шумом в ушах, головокружением и мельканием перед глазами — срочно к неврологу и на осмотр к офтальмологу².
• Боль за глазом или в области глазницы, которая не проходит и усиливается, — на осмотр²³.

И последнее. Всё, что я здесь описала, — это возможные связи, а не диагнозы. Диагноз по интернету, по описанию или даже по этой статье не ставится. Точную причину находит только осмотр у офтальмолога: посмотреть глазное дно и проверить поле зрения можно только в кабинете. Запишитесь на приём — а если вам кажется, что дело в желудке, скажите об этом прямо, и мы вместе решим, к кому идти дальше.