Сахарный диабет и глаза: как сахар меняет сетчатку и хрусталик

«Доктор, я к вам по направлению. Эндокринолог сказал — надо посмотреть глазное дно. Но у меня со зрением всё в порядке: вижу нормально, разве что мелкий шрифт в телефоне стал мелковат».

Так начинается добрая половина моих приёмов. Человек с диабетом приходит не потому, что глаз его беспокоит, а потому, что его направили. И почти всегда он слегка удивлён: зачем смотреть глаз, если глаз не жалуется?

Дальше я сажусь напротив, включаю лампу и говорю примерно так: «Сейчас посмотрим. Скорее всего, всё спокойно. Но есть вещи, которые видно мне и пока не видно вам, — и именно поэтому мы будем встречаться каждый год». Про то, что именно я вижу и почему это важно, — вся статья.

«Я вижу нормально — зачем мне офтальмолог?»

Потому что сетчатка устроена так, что долго молчит. В клинических рекомендациях Минздрава прямо сказано: даже при отсутствии жалоб со стороны органа зрения каждый человек с диабетом должен проходить осмотр офтальмолога не реже одного раза в год¹. Обратите внимание — не «если что-то беспокоит», а всегда.

Сколько таких людей? В большом мировом обзоре, куда вошли 59 исследований, посчитали: среди людей с диабетом изменения сетчатки находят у 22 процентов, то есть примерно у каждого пятого⁹. Это не редкость и не исключение из правил.

А ещё в рекомендациях подчёркнуто: диабет — это обменная болезнь, при которой высокий сахар годами повреждает разные органы, и глаза стоят в этом списке первыми¹. Не потому, что глаз как-то по-особому нежен, а потому, что в нём очень много очень мелких сосудов, а мелкие сосуды страдают от высокого сахара раньше крупных.

Проверять зрение самому дома полезно, и про это будет ниже. Но домашняя проверка не заменяет осмотр: она показывает, что вы видите, и не показывает, что происходит с сосудами.

Что сахар делает с сосудами сетчатки

Сетчатка — это тонкая плёнка на дне глаза, которой мы, собственно, и видим. Её работа — превращать свет в сигнал для мозга. Питается она через сеть мельчайших сосудов, и эта сеть устроена как очень аккуратная система полива: к каждой «грядке» подходит своя трубочка.

Высокий сахар эту систему медленно портит. В клинических рекомендациях диабетическая ретинопатия описана как состояние, при котором нарушается проходимость капилляров, появляются новые, неправильные сосуды и развивается отёк сетчатки¹. Два главных процесса там названы своими именами: закупорка и отёк. Причём закупорка бьёт в основном по краям сетчатки, а отёк — по её центру¹.

Представьте теплицу с тонкими поливочными трубочками. При диабете одни трубочки забиваются — и грядка сохнет, а другие начинают протекать — и грядку заливает. В сетчатке происходит примерно то же: часть капилляров закупоривается, а через другие жидкость уходит в ткань.

Почему это происходит, учёные продолжают изучать. Известно, что высокий сахар запускает в сетчатке воспалительную реакцию и окислительный стресс — то есть повреждение клеток агрессивными молекулами¹⁰. В других работах называют и другие звенья: свободные радикалы, продукты «засахаривания» белков, воспалительные факторы¹¹.

И важное уточнение, которое появилось в последние годы: страдает не только сосудистая сеть. Сейчас диабетическое поражение глаза всё чаще называют болезнью всей сетчатки, потому что при диабете повреждаются и её нервные клетки, а не только сосуды¹³. Простыми словами: это не «проблема с трубочками», это проблема со всей плёнкой, которая нам видит.

Как болезнь идёт по стадиям

Изменения развиваются не сразу и не рывком. В рекомендациях описан последовательный путь: сначала сосуды становятся более проницаемыми и часть их закупоривается, потом появляются новые сосуды и рубцовая ткань¹. В заключении офтальмолог может написать одно из трёх слов — непролиферативная, препролиферативная или пролиферативная стадия. Это три ступени одной и той же болезни, от самой спокойной к самой серьёзной¹.

Первые ступени коварны тем, что человек их не чувствует. Зрение остаётся прежним, очки те же, ничего не болит и не мешает. Именно поэтому мы не ждём жалоб, а смотрим планово.

Самая неприятная ступень — когда сетчатка, которой не хватает питания, начинает выращивать себе новые сосуды. В обзорах это описано прямо: тяжёлая стадия болезни вызвана аномальным ростом новых сосудов сетчатки¹¹. Они появляются не потому, что так лучше, а потому, что организм пытается спасти голодающую ткань — и делает это плохо.

Проверить себя дома можно по тому, как вы видите вдаль: если строчка, которую вы всегда читали свободно, вдруг стала расплываться — это повод не ждать планового визита. На сайте есть тест на остроту зрения вдаль — он ниже в статье. Честно скажу: тест — ориентир, не диагноз.

Почему зрение «плывёт»: хрусталик, очки и помутнение

Отдельная история, с которой ко мне приходят чаще всего: «Доктор, у меня то резко, то не резко. То очки подходят, то нет». Люди идут заказывать новые очки, а через месяц оказывается, что старые снова хороши.

Дело в том, что глаз довольно чутко реагирует на колебания сахара. В исследовании, где три года наблюдали 32 человека с диабетом второго типа на инсулине, нашли связь: чем выше были показатели глюкозы и гликированного гемоглобина, тем заметнее сдвигались размеры и преломляющая сила глаза³. Гликированный гемоглобин — это анализ, который эндокринолог берёт раз в три–шесть месяцев, чтобы оценить, как идёт компенсация³. Доля людей со сдвигом в сторону близорукости в той работе выросла с 42 до 55 процентов³.

Работа небольшая, и делать из неё далеко идущие выводы я не буду. Но практический смысл у неё понятный и очень жизненный: пока сахар нестабилен, очки лучше не менять.

Пока сахар скачет, заказывать новые очки — всё равно что мерить рост ребёнка на батуте.

Кроме того, диабет сказывается не только на сетчатке. Среди глазных проблем, которые могут быть связаны с диабетом, называют и помутнение хрусталика⁷, и изменения роговицы⁶. Именно поэтому глазные проявления при диабете иногда первыми приводят человека к врачу и к ограничению в привычной жизни⁶ — и именно поэтому мы смотрим весь глаз целиком, а не только дно.

Что делать с очками практически: если вы замечаете, что зрение стало «плавать», сначала стоит обсудить с эндокринологом, насколько ровно держится сахар, и только потом идти подбирать новые очки. Подбор очков — моя часть работы, и мне тоже важно знать, что происходит с сахаром в этот период.

Когда отекает центр сетчатки

Самое чёткое зрение — то, которым мы читаем, узнаём лица и различаем цифры на табло, — даёт центральная зона сетчатки. И именно она при диабете страдает от отёка. Это состояние называется диабетический макулярный отёк: в центральной зоне скапливается жидкость, и человек теряет самое важное зрение — не боковое, а центральное¹².

Центр сетчатки — как центр кадра. Когда жидкость скапливается именно там, размывается середина картинки, а края остаются видны. Как если залить водой центр фотографии.

Почему жидкость копится? В обзоре механизмов отёка объясняют так: в сетчатке нарушается равновесие между приходом и оттоком жидкости, потому что ломается барьер между кровью и тканью сетчатки¹². А в обзоре, посвящённом именно диабетическому отёку, разделяют две причины: одна связана с нарушениями обмена внутри клеток — при высоком сахаре в них накапливаются вещества, которые там копиться не должны, — а вторая с тем, что барьер между кровью и сетчаткой перестаёт держать⁴.

Заметить это дома можно по простой вещи: прямые линии перестают быть прямыми. Посмотрите на дверной косяк, на плитку, на решётку окна — если они искривляются или в центре появляется мутное пятно, это повод прийти вне плана. Для этого есть специальный тест — сетка из ровных линий, и он у нас на сайте ниже в статье. Ещё раз: тест только показывает, что стоит показаться врачу, диагноз он не ставит.

Что делает медицина, когда отёк уже есть? В клинических рекомендациях Минздрава и в обзорах говорится о лекарствах, которые сдерживают рост новых сосудов, — их вводят прямо в глаз, и это сегодня основной способ лечения такого отёка⁴¹¹. Введение делает офтальмохирург, это не процедура для дома и не то, что можно выбрать себе по интернету. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста. Честно скажу и о том, что не всё решается легко: по данным обзоров, у части людей ответ на такое лечение неполный — примерно у половины при отёке не удаётся добиться желаемого результата, поэтому лечение подбирают и меняют¹⁴.

Есть и лазерное лечение — оно помогает предотвратить тяжёлую потерю зрения при самой серьёзной стадии болезни¹¹. Решение о нём принимает офтальмохирург после осмотра; моя задача — вовремя увидеть, что дело идёт к этому, и направить вас к нему.

Диабет и глазное давление

Внутриглазное давление я измеряю каждому на приёме — это одна из стандартных проверок. И при диабете за ним стоит следить внимательнее: в том же исследовании нашли, что и уровень глюкозы, и гликированный гемоглобин связаны с внутриглазным давлением³.

Есть и вторая связь. В работе, посвящённой течению глаукомы, диабет назван среди состояний, которые заметно влияют на её течение, — рядом с повышенным давлением, ишемической болезнью сердца и курением². Глаукома — отдельная болезнь со своими правилами, и диабет в ней не причина, а отягчающий сосед: с ним болезнь может идти упорнее².

Что это значит для вас практически. Если у вас диабет и вам когда-нибудь говорили про повышенное внутриглазное давление или про подозрение на глаукому, приходить на контроль нужно не «когда-нибудь», а по назначенному графику. И обязательно говорить мне про диабет — даже если вы пришли совсем по другому поводу, например за рецептом на очки.

Как проходит мой осмотр и что я вижу

Обычно это выглядит так. Сначала я проверяю зрение — насколько хорошо вы видите далеко и близко. Потом измеряю внутриглазное давление. Потом закапываю капли, которые расширяют зрачок: без этого зрачок узкий и дно глаза видно плохо. И только после этого смотрю сетчатку — и часто фотографирую глазное дно, чтобы сравнивать снимки год за годом. Такой подход с фотографиями глазного дна считается одним из главных в наблюдении за людьми с диабетом¹¹.

Про капли честно предупреждаю: несколько часов после них всё расплывается, читать мелкое не получится, а за руль лучше не садиться. Многие приходят на приём утром и просят кого-то из близких забрать их домой — это разумно.

Что я могу увидеть. Изменения сосудов, которые уже начались. Отёк в центре. Изменения со стороны хрусталика. Повышенное давление. И это ровно то, что в рекомендациях описано как повод для наблюдения и, при необходимости, направления к офтальмохирургу¹.

Чего я НЕ делаю и не могу. Я не ставлю диагноз «диабет» по глазам. Операции — не моя часть работы: я офтальмолог-терапевт, а не офтальмохирург. Если я вижу, что нужна операция или введение лекарства в глаз, я направляю вас к офтальмохирургу, и уже он решает, можно ли это делать и как. А лечение диабета подбирает эндокринолог — не офтальмолог; от того, как идёт компенсация, зависит очень многое¹.

Как часто проверяться и что зависит от вас

Здесь правило короткое и его стоит запомнить. В клинических рекомендациях Минздрава сказано: осмотр офтальмолога — не реже одного раза в год, а при диабете первого типа первый такой осмотр проводят через пять лет от начала болезни¹. Дальше — ежегодно, даже если всё хорошо и жалоб нет¹.

Почему мы так настойчивы? Потому что осмотры и своевременные направления — это то, что реально работает: в обзорах по наблюдению и лечению диабетического поражения глаз прямо пишут, что налаженный скрининг, вовремя отправленный к специалисту человек и грамотное ведение диабета помогают сдержать последствия для зрения⁸. И это заметно: методы лечения за последние десятилетия стали лучше, и исходы для зрения улучшились⁸. А ещё потому, что людей с такой проблемой в мире становится больше — по прогнозам, к 2045 году число взрослых с изменениями сетчатки вырастет примерно в полтора раза по сравнению с 2020 годом⁹. В России тоже проводят такую работу: например, в Санкт-Петербурге проводили скрининг диабетической ретинопатии, чтобы понимать, сколько людей нуждается в помощи⁵.

Что зависит от вас, а не от меня:

• держать сахар ровно — так, как это назначил эндокринолог¹;
• следить за давлением: и за артериальным, и за тем, что измеряю я¹¹¹;
• разбираться с показателями липидного обмена — по назначениям лечащего врача¹;
• приходить на осмотр раз в год, даже когда всё хорошо¹.

В рекомендациях сказано прямо: для профилактики слепоты и слабовидения при диабете нужно выполнять назначения эндокринолога и терапевта — по компенсации углеводного обмена, артериального давления и липидного обмена¹. А в обзорах это называют краеугольным камнем: оптимальный контроль сахара и давления остаётся основой того, чтобы болезнь не развивалась и не шла дальше¹¹. Плюс известны факторы, которые ухудшают течение: длительность диабета, высокий сахар и повышенное давление¹¹.

Обсудите с врачом, всё ли у вас в порядке с этими показателями и не нужно ли что-то проверить дополнительно, — окончательно это решает ваш лечащий врач, а не статья в интернете. Если сомневаетесь, с чего начать, — запишитесь на приём, посмотрим глаза и спокойно разберёмся вместе.

Что я скажу вам унести домой

• Диабет бьёт по самым мелким сосудам, а они у человека — в сетчатке¹. Поэтому глаза проверяют, даже когда ничего не беспокоит.
• Осмотр — раз в год, при диабете первого типа первый осмотр через пять лет от начала болезни, дальше ежегодно¹.
• «Плывущее» зрение при скачках сахара — не повод сразу бежать за новыми очками; сначала стоит наладить сахар вместе с эндокринологом³.
• Искривление прямых линий и мутное пятно в центре — это то, что человек может заметить сам; такой тест есть на сайте, но он только ориентир.
• Самое главное лекарство от диабетического поражения глаз — ровный сахар и нормальное давление, а не капли из рекламы¹¹¹.

Когда срочно к врачу

Плановый осмотр раз в год — это одно. А есть ситуации, когда ждать нельзя.

• Зрение резко упало — не постепенно, а за дни.
• Появилось стойкое затуманивание или мутное пятно в центре, и оно не проходит.
• Прямые линии (дверной косяк, плитка, решётка окна) стали искривляться.
• Появились плавающие тёмные пятна или вспышки, которых раньше не было, — проверьте себя тестом на мушки и вспышки ниже в статье; он подскажет, обычная это «мушка» или тревожный признак. Ещё раз: тест ничего не доказывает, он только помогает решить, идти ли к врачу сейчас.
• Резко изменилось зрение на одном глазу — даже если второй видит как раньше.

Почему я прошу не тянуть: при отёке центральной зоны сетчатки страдает самое важное зрение¹², а на самой серьёзной стадии болезни потеря зрения может быть тяжёлой, если ничего не делать¹¹. При этом многое можно сдержать, если прийти вовремя⁸.

И последнее, что я обычно говорю на приёме человеку с диабетом. Мы с вами не лечим диабет — его лечит эндокринолог. Мы вместе следим за тем, чтобы диабет не забрал у вас зрение раньше, чем вы успеете заметить. Это как раз тот случай, когда лучше приходить без жалоб.