Ревматоидный артрит и глаза: почему сухость и красный глаз — повод к врачу

На приём ко мне приходит женщина — пятьдесят с небольшим, папка с анализами, укладка, сумка. Садится и говорит: «Доктор, у меня ревматоидный артрит. Ревматолог лечение подобрал, суставы вроде спокойнее. А глаза — как будто песка насыпали. И краснеют всё чаще. Я прочитала, что при артрите можно ослепнуть. Это правда?»

Правда в том, что глаза при ревматоидном артрите действительно могут страдать, иногда серьёзно⁷⁹. Неправда — что слепота здесь обязательный финал. Такие проблемы видны при осмотре, их можно держать под контролем, и как раз для этого мы с ревматологом смотрим на глаз с разных сторон.

И ещё один мой частый гость — мужчина, которого ревматолог отправил «просто провериться». Ничего не беспокоит, глаза не слезятся, непонятно, зачем пришёл. Уходит со спокойным заключением — и это тоже результат: мы зафиксировали точку, от которой будем сравнивать дальше.

«Суставы отдельно, глаза отдельно?» — нет, это одна болезнь

Ревматоидный артрит относится к иммуновоспалительным, аутоиммунным заболеваниям: воспаление идёт не в одном суставе, а во всей системе¹². Честно скажу: авторы больших обзоров прямо пишут, что механизмы таких воспалений изучены ещё не полностью¹². Но саму логику объяснить можно.

Ревматоидный артрит — это не «болезнь коленки». Это болезнь иммунной системы, а иммунная система разносится кровью по всему телу: где остановилась — там и беспорядок.

Глаз для такого беспорядка — удобная площадка: в нём много соединительной ткани, сосудов, слизистых оболочек и слёзных желёз, а значит, есть где развернуться воспалению⁹. Поэтому «у меня только суставы» и «глаз — это отдельно» не работает: это одна болезнь, у которой несколько адресов.

Насколько часто? В большом метаанализе — это работа, где собрали 65 исследований, — посчитали: глаза вовлекаются примерно у 18% людей с ревматоидным артритом. При системных болезнях соединительной ткани и васкулитах — у четверти или трети, а при синдроме Шегрена доходит до 89%⁷. То есть у каждого пятого — не редкость, но и не приговор.

«У меня глаза сухие, хотя я не плакала и не уставала»

Это самая частая жалоба, и она же самое частое глазное проявление при ревматоидном артрите⁷⁹. Люди удивляются: слёз вроде хватает, а глаза сухие. Всё просто: воспаление затрагивает слёзные железы и поверхность глаза, и слёзная плёнка становится неполноценной⁶.

Слёзная плёнка — как защитное стекло на телефоне. Пока оно на месте, экран не царапается и не мутнеет. Слеза не просто «увлажняет»: она смазывает, смывает пыль и затягивает микроцарапины. Убрать её — и к вечеру экран в потёртостях.

Обратите внимание на одну деталь из исследований. В работе наблюдали 29 человек с ревматоидным артритом и сухостью глаз лёгкой и средней степени — и активность артрита у них была невысокой³. То есть сухость беспокоит и тех, у кого суставы почти не болят. Глаза живут по своему расписанию.

Отдельная история — синдром Шегрена. Это аутоиммунная болезнь, при которой страдают слёзные и слюнные железы, отсюда сухость и в глазах, и во рту⁶. Она бывает сама по себе, а бывает вместе с ревматоидным артритом⁶. В том самом метаанализе при синдроме Шегрена сухость глаз нашлась у 89% людей⁷. Для управления этой сухостью у врачей есть отдельные рекомендации — от местных увлажняющих средств до системного лечения⁸.

Проверить себя можно прямо здесь, на сайте, — тест ниже в статье: он покажет, сколько вы спокойно не моргаете и какие симптомы вас беспокоят. Это ориентир, не диагноз.

Красный глаз: один просто красный, а второй — опасный

Вот тут самое важное расхождение. «Красный глаз» при ревматоидном артрите — это не одно и то же состояние, а минимум три разных, и ведут они себя по-разному⁹¹¹.

Над белой оболочкой глаза есть тонкий наружный слой, а под ним — сама белая оболочка. Воспаление наружного слоя называют эписклеритом, воспаление самой белой оболочки — склеритом¹¹.

Про боль в правой колонке я пишу то, что слышу от людей, а не то, что видно на фотографии: «доктор, ноет глубоко, таблетка от головной боли не помогает». Такая жалоба для меня сигнал отнестись к глазу внимательнее.

Важно, что склерит — это не «местная мелочь». Он встречается при аутоиммунных болезнях: ревматоидном артрите, воспалительных болезнях кишечника, системной красной волчанке и некоторых васкулитах¹¹. И лечат его не только в глаз, но и через основную болезнь — противовоспалительными средствами, стероидами, препаратами, сдерживающими иммунитет; подбирает их врач. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста¹¹.

Каждая ревматическая болезнь стучится в свою дверь глаза: одна — в слёзные железы, другая — в белую оболочку, третья — в сосудистую. Поэтому «у меня артрит, значит, будет то же, что у соседа» не работает.

«А это заразно? Можно на работу и ребёнку в сад?»

Нет, не заразно. Воспаление глаза при аутоиммунной болезни называют неинфекционным — то есть оно не от микроба и не передаётся ни от вас, ни к вам¹². Ребёнка с ювенильным артритом в сад пускают; заразиться от него нельзя.

Ребёнку 3–7 летПроверить зрение ребёнкуКартинки вместо букв — отдельно для правого и левого глаза. Ориентир, не диагноз.Открыть тест

Разница в другом. Если у вас покраснел глаз и при этом поднялась температура, болит горло или текло из носа — это скорее инфекционная история, и разговор про неё отдельный. А если краснота приходит на фоне ревматологического диагноза, без простуды, и повторяется — думаем про болезнь, а не про заразу¹⁹.

Когда воспаление переходит на роговицу

Роговица — прозрачное «стекло» глаза, через которое мы видим. Среди глазных проявлений ревматоидного артрита есть и такие: воспаление роговицы по краю — кератит, вплоть до язвочек у её края⁹.

Роговица — оконное стекло глаза. Когда у самого края, там, где стекло крепится, начинается воспаление, край подтачивается, как берег под напором воды. И мутнеет стекло как раз в самой нужной зоне — там, куда смотрит человек.

Именно поэтому авторы обзора подчёркивают: если глазное воспаление при ревматоидном артрите не лечить, оно может привести к стойкой потере зрения⁹. И именно поэтому люди с этим диагнозом должны показываться офтальмологу не «когда совсем плохо», а регулярно.

Увеит: почему он чаще «прилетает» не от артрита, а от болезней позвоночника

Увеит — воспаление сосудистой оболочки, внутреннего слоя глаза, который лежит под сетчаткой. Для людей с иммуновоспалительными болезнями это одна из главных и пока недостаточно изученных причин инвалидности и слепоты¹.

И вот что важно понимать про «своего врага». Увеиты чаще встречаются и лучше описаны при воспалительных болезнях позвоночника, болезни Бехчета, ювенильном артрите, саркоидозе и некоторых других состояниях¹. Есть они и при ревматоидном артрите, болезни Стилла, системных васкулитах, системной красной волчанке². Но у ревматоидного артрита на первом месте всё-таки сухость и воспаление наружных оболочек глаза⁹.

Насколько по-разному ведут себя болезни, видно по цифрам. При воспалительной болезни позвоночника увеит бывает почти у половины людей, обычно воспаляется один глаз, и течение болезни глаза с течением болезни суставов не совпадает¹⁰. То есть глаз может воспалиться в спокойный для суставов период. Запомните этот пункт — он пригодится дальше.

«А если глаз заболел раньше, чем суставы?»

Бывает и так. В обзоре по глазным проявлениям ревматоидного артрита прямо сказано: глазные симптомы иногда становятся первым, с чего болезнь себя показывает⁹.

Скажу честно, чтобы не пугать: у большинства людей с покрасневшим глазом причина совсем другая — инфекция, аллергия, пересохшая от кондиционера слизистая. Ревматологическая причина — редкость. Но если краснота и боль в глазу повторяются, если по утрам суставы «застывают», если глаза сухие постоянно и во рту тоже сухо — об этом стоит рассказать офтальмологу и сходить к ревматологу. Такое сочетание — повод разобраться, а не терпеть.

Что я смотрю на приёме и чего вы не увидите сами

Смотрю глаз под увеличением: оцениваю, как увлажнена поверхность, где именно краснота — в наружном слое или глубже, нет ли воспаления в глубине глаза. Иногда расширяю зрачок, чтобы посмотреть сетчатку и зрительный нерв.

Почему это нельзя заменить фотографией из интернета? Потому что склерит бывает очень разным: разлитым, узелковым, с омертвением ткани, а бывает и задним — тогда красноты спереди почти нет, а воспаление идёт за глазом¹¹. Различить это можно только на осмотре, и от ответа зависит, насколько срочно нужно лечение.

Коллегам скажу отдельно: ничто так не помогает разговору с ревматологом, как подробное описание того, что видно в щелевую лампу. Мультидисциплинарный подход — не модное слово, а реальное условие того, чтобы человек не потерял зрение⁹¹¹.

Кто вас лечит и зачем офтальмологу знать про ваши анализы

Основную болезнь лечит ревматолог: он подбирает препараты, влияющие на иммунную систему¹². Я в это не вмешиваюсь — моя часть: осмотр, диагностика, местное лечение, наблюдение за глазом и своевременное направление к ревматологу. Когда мы работаем вместе, глазные проявления удаётся держать под контролем⁹¹¹.

Про анализы скажу аккуратно, потому что нечестно выдавать список из интернета. У ревматологов есть свои исследования крови, по которым они оценивают активность воспаления в организме — например, при ревматической полимиалгии, болезни с болью и скованностью в плечах, шее и бёдрах, диагноз уточняют именно так⁴⁵. Какие анализы нужны вам — решает ревматолог после осмотра; обсудите это с ним на приёме, а не требуйте по списку из статьи.

Мне как офтальмологу важно одно: понимать, что происходит с основной болезнью. От этого зависит, почему сосуды и ткани глаза выглядят именно так и насколько пристально за ними нужно следить⁹¹¹.

Что делать дома, а чего не делать

• Не терпите сухость «как мелочь». Она входит в перечень глазных проявлений ревматоидного артрита, и увлажняющие средства для глаз подбирает врач — от местных до системных, если понадобится⁶⁸⁹.
• Скажите ревматологу о сухости глаз и рта. Это может быть частью общей картины, а не отдельной неприятностью⁶⁷.
• Не капайте «от красноты» то, что посоветовали в аптеке. Средства, которые убирают красноту на пару часов, маскируют картину, а воспаление остаётся.
• Не трите глаза. Трение раздражает поверхность, которая и так без защиты.
• Позаботьтесь о воздухе: сухой воздух от обогревателя и кондиционера усиливает ощущение песка. Увлажнитель, проветривание, перерывы у экрана — мелочи, которые замечаются.
• Ведите простое наблюдение: когда краснеет, что было перед этим, как долго держится. С таким «дневником» приём идёт в разы быстрее.

Как часто показываться офтальмологу

Точного расписания, которое подошло бы всем, не существует — оно зависит от вашей болезни, лечения и состояния глаз. Я обычно предлагаю так: пока ничего не беспокоит — приходите на плановые осмотры, о ритме которых договоритесь с ревматологом. Появились сухость, краснота, боль, поплыло зрение — не откладывайте.

И не ориентируйтесь на суставы. Даже когда болезнь суставов спокойна, глаз может воспалиться¹⁰. Это не повод жить в тревоге, это повод прийти и посмотреть.

Что я скажу вам унести домой

1. Ревматоидный артрит — болезнь всего организма, и глаза вовлекаются примерно у каждого пятого⁷. Это не редкость и не приговор.
2. Самое частое — сухость глаз⁷⁹. Она бывает и при спокойных суставах³, и её нужно лечить, а не терпеть.
3. Красный глаз при артрите — не всегда «простуда». Поверхностное воспаление и глубокое выглядят похоже, а ведут себя по-разному¹¹.
4. Глаз иногда заболевает первым и вне связи с суставами⁹¹⁰.
5. Лечим вместе: ревматолог — основную болезнь, офтальмолог — глаза⁹.

Когда срочно к врачу

• Сильная, глубокая боль в глазу, особенно если она отдаёт в висок или бровь и мешает спать.
• Краснота, которая держится дольше пары дней или возвращается снова.
• Любое падение зрения: пелена, туман, «мутное стекло» перед глазом.
• Светобоязнь, сильное слезотечение, ощущение песка, которое не проходит после увлажнения.
• Если у ребёнка с ювенильным артритом появились жалобы на глаза — увеит у таких детей относят к ведущим причинам слепоты, поэтому осмотр не откладывают¹.

При любом из этих признаков не ждите планового приёма и не занимайтесь самолечением — покажитесь офтальмологу, а при необходимости я направлю вас к ревматологу.