Неврит зрительного нерва: симптомы, которые важно не пропустить

Мужчина лет тридцати пяти садится к аппарату и начинает с извинения:

— Доктор, я, наверное, зря пришёл. У меня глаз-то не красный.

Три дня назад он проснулся и понял, что правым глазом видит как через марлю. Буквы в телефоне расплываются, свет фонаря стал мутным, а когда он переводит взгляд на дверь, за глазом что-то тянет — как будто там синяк. Левый глаз видит как обычно. Глаз не покраснел, не чешется, не слезится. Он уже поискал в интернете, прочитал про «сухой глаз» и конъюнктивит — и понял, что ни то, ни другое к его глазу не подходит.

Именно с такой картины — глаз спокоен, а зрение не то — чаще всего и начинается разговор про неврит зрительного нерва. Хотя, конечно, окончательно всё решает осмотр: похоже выглядеть могут очень разные вещи.

— А это опасно? Я ослепну? — спрашивает он почти сразу. Вопрос честный, и отделываться от него общими словами я не буду.

«Доктор, у меня болит глаз, когда я смотрю в сторону»

Это самая узнаваемая жалоба. Боль не постоянная, не ноющая — она появляется именно при движении: перевёл взгляд на дверь, на часы, на телефон — и за глазом отозвалось. При рассеянном склерозе, где неврит зрительного нерва встречается часто, такая боль при движении глаза считается характерным признаком вместе со снижением зрения на одном глазу⁸.

Люди описывают это по-разному:

— как будто глаз слегка потянули изнутри; — как будто там синяк, который чувствуешь только при повороте; — как будто мышца устала и ноет.

И рядом — то, что пугает больше боли: картинка. Один глаз видит хуже другого. Не «всё чёрное», а мутнее, бледнее, как через марлю или через грязное стекло. Иногда человек сам не замечает разницы, пока случайно не закроет здоровый глаз — например, когда умывается или смотрит в подзорную трубу бинокля.

Что сбивает с толку и пациента, и его близких: глаз-то выглядит нормально. Он не красный, не гнойный, не чешется. Поэтому первая мысль — «переутомился, посижу дома, само пройдёт». Это и есть главная ловушка. Когда один глаз вдруг начал видеть хуже, у этого есть причины, и почти все они требуют осмотра — не через полгода, а в ближайшие дни.

Почему глаз видит плохо, если сам он здоров

Давайте по-порядку, что там внутри происходит.

Свет попадает на сетчатку — тонкую плёнку внутри глаза, где сидят светочувствительные клетки и нервные клетки. Их отростки собираются в пучок — это и есть зрительный нерв. От каждого глаза по нему и дальше по зрительному пути сигнал уходит в голову, в мозг, и уже там превращается в картинку, которую мы осознаём¹.

Отсюда простое сравнение, которым я обычно объясняю это на приёме:

Глаз — это камера, а зрительный нерв — кабель, который тянется от неё к монитору в другой комнате. Сама камера может быть полностью исправна, но если кабель пережат, повреждён или потерял изоляцию — на экране будет серая пелена и помехи. Неврит — это когда пострадал не глаз, а этот кабель.¹

Второй момент — из чего «кабель» сделан. Внутри нерва идут тонкие волокна, и каждое волокно одето в оболочку, как провод в изоляции. Оболочка помогает сигналу бежать быстро и не теряться по дороге.

Если изоляция на проводе повреждена, сигнал до лампочки доходит, но слабым и с помехами. При воспалении зрительного нерва страдают и сами волокна, и их оболочка — поэтому картинка не пропадает совсем, а становится тусклой, размытой и «недокрученной» по цвету.⁸⁴

Есть и то, что вижу уже я, а не пациент. На глазном дне видно место, откуда нерв выходит из глаза, — диск зрительного нерва. При воспалении он может выглядеть отёчным, увеличенным, «набухшим»². Это не больно и не заметно снаружи, но для врача это важная подсказка.

Что ещё человек замечает, кроме боли

Про симптомы неврита зрительного нерва люди чаще всего ищут в интернете, поэтому перечислю то, о чём меня спрашивают на приёме, и сразу скажу, что за этим стоит.

Зрение в одном глазу стало хуже. Не обязательно резко и не обязательно до слепоты. Часто — «стало мутнее», «как будто минус на очках прибавился», «не читаю той же строкой»⁸.

Цвета потускнели. Красный кажется бурым, зелёный — серо-зелёным, свет фонаря — желтоватым и мутным. Человек обычно не связывает это со зрением, а замечает бытовое: «помидоры на рынке какие-то не такие». При наследственной форме именно потеря центрального зрения становится главной жалобой⁴.

Боль при движении взглядом — та самая, из первого раздела⁸.

И бывает наоборот — совсем без боли. Когда зрение садится постепенно, на оба глаза, без всякого дискомфорта, чаще у молодых мужчин, врачи думают не про воспаление, а про наследственную форму. При ней потеря зрения обычно безболезненная и развивается за дни и недели, а в процесс вовлекаются оба нерва⁸⁴.

Иногда — вообще почти ничего. При болезнях кишечника воспаление в глазу и в зрительном нерве может течь слабо выраженно, почти незаметно для человека, и находить его приходится на плановом осмотре³.

Разницу между двумя самыми частыми картинами удобно увидеть в сравнении:

Это ориентир, а не диагноз: по одной таблице никто ничего не решает, смотреть должен врач.

Почему у одного это рассеянный склероз, а у другого — инфекция

Вот что важно понять: неврит зрительного нерва — не болезнь в привычном смысле, а сигнал. Он говорит, что где-то в организме идёт процесс, который добрался до зрительного нерва. Причин у этого процесса много, и они очень разные.

Рассеянный склероз. Это воспалительное заболевание нервной системы, при котором страдают участки нервов, покрытые оболочкой, — в том числе зрительные нервы⁸. Неврит зрительного нерва бывает у таких людей часто и иногда становится первым, что вообще замечает человек: зрение упало — и только потом появляются другие симптомы. У детей с рассеянным склерозом зрительный нерв вовлекается тоже часто, и, по данным исследования, если болезнь началась именно с неврита, течение бывает менее тяжёлым⁶. Заранее предсказать по глазу, будет у человека рассеянный склероз или нет, нельзя — это выясняет невролог.

Инфекции. Нейроофтальмологические проявления при COVID-19 включают неврит зрительного нерва, отёк диска зрительного нерва, оптическую нейропатию и тромбозы вен². Появляются они и в острой стадии, и в постковидном периоде. Более того, глазные проявления могут быть характерным признаком инфекции, а могут развиться через несколько недель после выздоровления². В описанном наблюдении у девочки 17 лет воспаление затронуло и передний, и задний отдел глаза, а сроки были самые разные — от первых симптомов до периода выздоровления⁵.

Сифилис. Сегодня это редкость, но о нём помнят: при разных формах сифилиса бывают поражения глаз, в том числе с вовлечением зрительного нерва⁷. Поэтому врач иногда задаёт неловкие вопросы — не из любопытства, а чтобы не пропустить причину.

Болезни кишечника. Отдельно, потому что это тема нашей рубрики про глаз и организм.

А если это ребёнок?

У детей неврит зрительного нерва тоже встречается, и чаще всего в связке с рассеянным склерозом⁶. Ребёнок редко говорит «у меня снизилось зрение в правом глазу». Он говорит: «мешает», «не вижу цифру», «в кино плохо видно», или просто начинает прищуриваться и наклонять голову. Иногда первым замечает не он, а учитель или родитель: ребёнок перестал видеть с последней парты. Родителям я всегда говорю одно: закрыть по очереди глаза и попросить показать пальцы на расстоянии — это занимает минуту, а пропустить разницу между глазами очень легко.

Глаз как мишень: почему я спрашиваю про кишечник и перенесённые инфекции

Теперь про то, зачем офтальмолог лезет не в своё дело.

Болезнь Крона и неспецифический язвенный колит — хронические воспалительные болезни кишечника. Они нередко сопровождаются воспалением и в других органах³. В глазах это может быть воспаление наружной оболочки, роговицы, сосудистой оболочки, сетчатки — и, реже, зрительного нерва³. Пусть реже — но это важно, потому что воспаление заднего отдела глаза и зрительного нерва способно привести к тяжёлому повреждению структур глаза и к снижению или полной потере зрения³.

Почему вообще кишечник отзывается в глазу? В механизме участвуют состав микрофлоры кишечника, генетические особенности и дефекты иммунной системы³. Простыми словами это выглядит так:

Иммунитет задуман как охрана на входе: своих пропускает, чужих останавливает. При некоторых болезнях охрана начинает путать своих с чужими и бьёт по тем органам, которые просто оказались похожи. Глаз оказывается в этом списке вместе с кишечником — и достаётся ему по тому же механизму.³

Отсюда две практические вещи.

Первая: при болезнях кишечника глазное воспаление может течь почти без жалоб, поэтому офтальмологическое обследование важно для всех людей с язвенным колитом и болезнью Крона, даже если глаза не беспокоят³.

Вторая: появление таких осложнений может отражать активность основного заболевания и иногда требует изменения лечения — но это вопрос к гастроэнтерологу, а не ко мне³.

И то же правило действует для инфекций: глазное проявление может быть первым симптомом, а может прийти уже после выздоровления²⁵. Поэтому на приёме я всегда спрашиваю, чем вы болели за последние месяцы.

Наследственная форма: когда это не воспаление

Об этом стоит знать хотя бы для того, чтобы понимать, почему врач иногда не торопится с выводами.

Есть наследственная оптическая нейропатия Лебера — болезнь, которая передаётся по материнской линии и при которой у людей трудоспособного возраста безболезненно теряется зрение, обычно на оба глаза⁴. При этой болезни поражаются нервные клетки сетчатки и их отростки, а зрительные нарушения становятся основным проявлением. Иногда к ним добавляются неврологические и сердечные симптомы: онемение стоп и голеней, тремор рук, слабость в ногах⁴.

Болезнь эта коварна тем, что очень похожа на неврит. В описанном наблюдении женщина 42 лет с потерей центрального зрения три года наблюдалась у невролога с подозрением на рассеянный склероз и неврит зрительного нерва, получала в том числе гормональное лечение, которое не дало результата, — и только позже был заподозрен наследственный характер заболевания, а диагноз подтвердили генетическим исследованием⁴.

Отсюда практический вывод: когда процесс двусторонний, безболезненный и ведёт себя не так, как ожидает врач, он начинает думать о наследственных формах. Никаких выводов по одному виду глаза тут не делают — для этого существует специальное обследование, и решает его врач.

Что я вижу на приёме и почему по глазам не ставят диагноз

Теперь про сам приём — что делаю я и что делает невролог.

Сначала — история: когда началось, болит ли при движении взглядом, болел ли человек чем-то в последние недели, есть ли хронические болезни, были ли похожие эпизоды раньше, есть ли у родственников проблемы со зрением.

Потом — осмотр. Я проверяю зрение отдельно на каждом глазу — просто потому, что человек, глядя двумя глазами, разницу часто не ощущает. Проверяю, как зрачок отвечает на свет: при болезнях зрительного нерва эти реакции меняются¹. Смотрю глазное дно — как выглядит диск зрительного нерва, нет ли отёка².

Иногда делают послойный снимок зрительного нерва — оптическую когерентную томографию. Это исследование всё чаще признают очень чувствительным инструментом: оно позволяет заметить изменения нерва, которые ещё никак себя не проявляют⁸. В описанном клиническом случае пациентке выполняли именно такое исследование и проверку поля зрения⁴.

А дальше самое важное. По виду зрительного нерва нельзя сказать, отчего он пострадал. Изменения бывают неспецифичными — то есть одинаковыми при совершенно разных причинах⁴. Поэтому дальше путь ведёт к другим специалистам: при подозрении на рассеянный склероз ключевую роль играет магнитно-резонансная томография, она важна и для диагноза, и для прогноза⁸; при болезнях кишечника — к гастроэнтерологу³; при инфекционных причинах — к инфекционисту²⁷.

Если понадобятся анализы, их обсудит с вами профильный врач: какие именно и зачем — решает он после осмотра. Приходить на приём со своим списком из интернета и требовать обследования смысла нет — картина у каждого своя.

Что до лечения: при рассеянном склерозе острые обострения лечат гормонами в высоких дозах⁸, а по гормональному лечению неврита зрительного нерва есть отдельный большой обзор Кокрейна, где собрали исследования на эту тему⁹. Назначает такое лечение не офтальмолог — это решение невролога. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

Чем опасно промедление

Здесь я скажу честно и без страшилок.

Само по себе воспаление может закончиться по-разному. Но у зрительного нерва есть особенность: его волокна восстанавливаются плохо. Атрофия зрительного нерва — это исход разных патологических процессов, при котором из-за необратимой потери волокон нервных клеток сетчатки снижаются зрительные функции, вплоть до полного отсутствия зрения¹. Проще говоря: если волокна погибли, вернуть их нельзя.

Нерв — это не кожа, которая заживает сама. Скорее это как проводка в стене: пока провод цел, можно починить контакт; если провод перегорел — менять его негде. Поэтому при неврите время работает против нас.¹

Именно поэтому при болезнях кишечника подчёркивают важность офтальмологического обследования всех пациентов: воспаление в оболочках глаза может течь бессимптомно, а последствия бывают тяжёлыми³.

Чего я при этом не стану делать — обещать. Я не могу сказать заранее, как именно закончится эпизод у конкретного человека и насколько вернётся зрение. Этого пока не знает никто. Но чем раньше человек попадает на осмотр, тем больше у врачей возможностей повлиять на ситуацию.

Что можно проверить дома и чего делать не надо

Дома можно сделать одну простую вещь — сравнить глаза между собой.

Что проверить:

• закрыть по очереди правый и левый глаз и посмотреть на одну и ту же строку текста или на номер машины во дворе;
• сравнить, одинаково ли яркими кажутся цвета двумя глазами — например, красная крышка или зелёная листва;
• посмотреть на ровную линию: дверной косяк, плитку, край стола — не искривляется ли она;
• вспомнить, болит ли при переводе взгляда.

Проверить себя можно прямо здесь, на сайте, — тесты ниже в статье. Таблица для проверки зрения вдаль поможет оценить, есть ли разница между глазами; сетка для центрального зрения — заметить, не выпадает ли что-то из середины картинки; тест на цветные оттенки — уловить, одинаково ли вы видите цвета справа и слева.

Скажу честно: это ориентиры, а не диагноз. Тесты не показывают состояние зрительного нерва и ничего не исключают. Их смысл — заметить разницу и вовремя прийти к врачу, а не успокоиться.

Чего делать не надо:

• капать что-либо до приёма — приходите с тем, что есть, чтобы врач видел настоящую картину;
• искать причину в интернете по одному симптому и лечиться по найденному;
• списывать всё на усталость от компьютера и ждать месяцами;
• людям с болезнью Крона, язвенным колитом и рассеянным склерозом — пропускать плановые осмотры, даже если глаза не беспокоят³.

Что я скажу вам унести домой

1. Неврит зрительного нерва — это поражение «кабеля» между глазом и мозгом. Сам глаз при этом выглядит спокойным, поэтому болезнь легко проглядеть¹.
2. Связка «стало хуже видеть одним глазом + болит при движении взглядом» — повод прийти к офтальмологу в ближайшие дни, а не через полгода⁸.
3. Неврит — это сигнал, а не окончательный диагноз: за ним могут стоять рассеянный склероз, перенесённая инфекция, болезнь кишечника или наследственная форма⁶²³⁴.
4. По глазам причину не определяют. Офтальмолог видит изменения, а дальше подключаются невролог, гастроэнтеролог или инфекционист — и это нормальный, правильный путь⁴⁸.
5. Волокна зрительного нерва восстанавливаются плохо, поэтому время здесь ценится не меньше, чем лечение¹.

Когда срочно к врачу

Есть ситуации, когда ждать нельзя и нужно попасть к врачу в тот же день или срочно связаться со своим лечащим доктором:

• зрение упало резко, за часы, а не за недели;
• появилась боль при движении глазом вместе с ухудшением зрения⁸;
• изменения затронули оба глаза или быстро распространяются⁴⁸;
• к глазным жалобам присоединились онемение стоп или голеней, тремор рук, слабость в ногах — это уже повод для срочного визита к неврологу⁴;
• вы лечитесь по поводу рассеянного склероза, болезни Крона или язвенного колита и заметили новые глазные симптомы — сообщите об этом и офтальмологу, и своему лечащему врачу³;
• глаз покраснел, болит постоянно, появились выделения или светобоязнь — это уже другая история, но осмотр нужен так же быстро.

И последнее, что я говорю в конце такого приёма. Не бойтесь приходить «с неудобным вопросом» и не бойтесь, что вам покажется. Даже если тревога окажется ложной — это лучший исход из возможных. Гораздо хуже, когда человек год ждёт, что «само рассосётся», а потом выясняется, что часть зрительного нерва уже потеряна безвозвратно¹.