Холестерин в глазах: что это значит и когда идти к врачу

«Ольга Игоревна, у меня холестерин в глазах. Я читала, что это уже необратимо, да?» Женщина лет шестидесяти держит на коленях распечатку с анализами. Холестерин повышен, а в выписке из поликлиники стоит строчка: «сосуды глазного дна сужены, извиты». Между анализом крови и этой строчкой она сама достроила диагноз — «холестерин в глазах» — и почти неделю не спала.

Я включаю щелевую лампу, смотрю глазное дно и начинаю объяснять. Потому что за этими двумя словами прячется сразу несколько совсем не одинаковых историй, и почти всегда реальность спокойнее того, что человек успел себе нарисовать.

«Холестерин в глазах» — это не один диагноз, а несколько разных историй

В классификациях болезней такой формулировки нет. Это народное, «поисковое» словосочетание, которым люди описывают очень разные вещи. Когда ко мне приходят с этим запросом, речь обычно идёт об одном из четырёх:

— о сосудах, которые питают глаз и пострадали из-за атеросклероза, то есть из-за отложений в стенках артерий²; — о жировых отложениях прямо в оболочках под сетчаткой — их называют друзами, и они связаны с возрастной дегенерацией макулы³; — об изменениях сетчатки при диабете, где повышенные жиры в крови — один из факторов риска⁴⁵; — о редкой болезни Коатса, при которой в глазу действительно находят настоящие холестериновые отложения¹.

Это не «типы» одной болезни — это разные заболевания с разными причинами. Поэтому дальше я разберу каждое отдельно. А начну с самого частого и самого важного для зрения — с сосудов.

Почему глаз так зависит от сосудов

Сетчатка — одна из самых «прожорливых» тканей в организме. Она работает постоянно, как маленький непрерывно включённый прибор, и ей всё время нужен кислород и питание, которые приносит кровь. Кровь к глазу идёт по глазной артерии и её ветвям². Если эти сосуды сужены, сетчатке и зрительному нерву начинает не хватать кислорода — а запасать его впрок, как мышца, глаз не умеет.

Сосуд — это труба, по которой к сетчатке идёт кровь с кислородом. Атеросклероз — накипь на стенках этой трубы: просвет уже, крови доходит меньше. Сетчатка не умеет запасать кислород, он ей нужен постоянно.

Когда из-за сужения сосудов глаз начинает голодать, развивается то, что врачи называют глазным ишемическим синдромом — хроническим нарушением кровоснабжения глаза. По данным обзоров, сегодня он чаще всего проявляется в виде ишемической оптической нейропатии (страдает зрительный нерв) и хронической ишемической ретинопатии (страдает сетчатка), и в основе лежит нарушение кровотока в бассейне глазной артерии². Это серьёзное состояние: сосудистая патология глаза — одна из ведущих причин необратимой утраты зрения². Поэтому высокий холестерин — не только «кардиологическая» тема. Для глаз он тоже важен.

Глаз — это окно, через которое видно сердце

Есть одна вещь, которую я особенно люблю объяснять. Сосуды глаза и сосуды сердца страдают от одного и того же процесса — атеросклероза. Поэтому глаз часто оказывается тем местом, где изменения замечают раньше, чем человек дойдёт до кардиолога. В литературе прямо отмечена связь между нарушением кровоснабжения глаза и болезнями сердца и сосудов: ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, повышенное давление, диабет². Более того, важным фактором риска для сосудов глаза названо именно сочетание ишемической болезни сердца с повышенным общим холестерином в крови, а также атеросклероз вместе с гипертонией².

Есть и обратная связь: в ряде исследований отмечено, что перенесённая оптическая нейропатия может рассматриваться как предвестник сердечно-сосудистых проблем². Проще говоря, глаз иногда первым «сигналит» о том, что с сосудами всего организма не всё в порядке.

Когда жиры копятся прямо под сетчаткой: друзы

Теперь вторая история — та, где жиры копятся прямо в глазу. Между сетчаткой и её источником питания лежит тонкая перегородка. Через неё, как через фильтр, идут в одну сторону кислород и питательные вещества, а в обратную — отработанные продукты. С возрастом в этой перегородке начинают накапливаться жиры, в том числе холестерин, и образуются отложения. Одно из таких отложений врачи и называют друзами³.

Представьте фильтр кофемашины: пока он чистый, вода свободно проходит к кофе. Друзы — это жирный налёт на таком фильтре в глазу. Чем его больше, тем хуже питание сетчатки и тем хуже уходят отработанные вещества.

Учёные разбирают этот механизм по деталям. Накопление липидов в этой перегородке нарушает транспорт веществ и кислорода из крови к клеткам сетчатки и выведение токсичных продуктов в сосудистую оболочку³. В развитие процесса вносят вклад окислительный стресс и воспаление³. А ещё в обзоре отмечена роль «переносчиков холестерина» в клетках пигментного эпителия сетчатки — тех самых клеток, которые обслуживают «фильтр»; исследователи рассматривают их как перспективную цель для будущего лечения нарушений жирового обмена в сетчатке³.

Здесь важно сказать честно: чем помочь сетчатке, пока изучают. Большое исследование AREDS2 проверяло, снижают ли риск перехода возрастной дегенерации макулы в запущенную стадию лютеин с зеаксантином и омега-3 жирные кислоты⁹. Это отдельная большая тема — витамины и питание для глаз, — и решать её нужно с врачом, а не по совету из интернета. Что же касается контроля: раз речь о центре зрения, людям старше 50 лет я часто предлагаю простой домашний ориентир. Проверить себя можно прямо здесь, на сайте, — тест ниже в статье.

Диабет, холестерин и сетчатка: почему их смотрят вместе

Третья история — про диабет. Диабетические изменения сетчатки (диабетическая ретинопатия) остаются самой частой причиной слепоты у людей трудоспособного возраста⁴. И тут важная деталь: одним из факторов, который заметно влияет на появление и прогрессирование этих изменений, является нарушение жирового обмена, то есть повышенные жиры в крови⁴. Поэтому диабет и холестерин смотрят вместе, а не по отдельности.

В исследованиях изучали фенофибрат — вещество, снижающее уровень жиров в крови. В обзорах показано, что оно уменьшает так называемые «вредные» жиры, повышает «полезные», а ещё действует против воспаления и окислительного стресса, снижая активность веществ-маркеров воспаления в стенках сосудов⁵. Всё это в итоге снижает риск развития и прогрессирования сосудистых осложнений при диабете — как крупных, так и мелких, к которым относятся и сосуды глаза⁵. Решение о таких препаратах принимает эндокринолог, а я как офтальмолог смотрю, что происходит с сетчаткой. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

А бывает, что холестерин прямо в глазу? Да — при редкой болезни Коатса

И наконец четвёртая история — та, где холестерин находят буквально в глазных тканях. Это болезнь Коатса, редкое заболевание, при котором на глазном дне появляются расширенные изменённые сосуды и массивное отложение экссудата — жидкости с клетками — под сетчаткой¹.

При микроскопическом исследовании в этих отложениях действительно видны «холестериновые трещины» — характерные следы от холестериновых кристаллов¹. В экссудате обнаруживают активную реакцию макрофагов — клеток-уборщиков, а также повышенные уровни веществ, которые стимулируют рост сосудов и поддерживают воспаление¹.

Холестериновые трещины в отложениях под сетчаткой — как разводы от застывшего жира на сковороде: сами по себе они не болезнь, но показывают, где и что копилось.

Скажу спокойно и честно: причины этой болезни до сих пор неизвестны. Учёные предполагали инфекционную и воспалительную природу, но единого мнения нет, а генетические «виновники» не найдены¹. Болезнь может приводить к серьёзным осложнениям — кровоизлияниям в сетчатку, помутнению, фиброзу стекловидного тела, тракционной отслойке сетчатки, отложению холестерина в передней камере глаза¹.

Лечение здесь хирургическое и сложное: применяют лазерную коагуляцию, криотерапию, введение в глаз глюкокортикостероидов и веществ, подавляющих рост сосудов; при тяжёлых формах офтальмохирург выполняет операции на стекловидном теле и сетчатке, а в крайних случаях — удаление глаза¹. Всё это делает оперирующий врач, а моя задача — вовремя заподозрить, направить и наблюдать. И обязательно добавлю: болезнь эта редкая, и у большинства людей с похожими жалобами причина оказывается совсем другой. Пугаться слова «холестерин в глазу» заранее не нужно.

Как на приёме я отличаю одно от другого

Признаюсь, никакого волшебства тут нет — есть внимательный осмотр и вопросы. Я закапываю капли, расширяющие зрачок, и рассматриваю глазное дно: где именно изменения, как выглядят сосуды, есть ли отложения под сетчаткой. Спрашиваю про возраст, давление, сахар, холестерин, про то, что беспокоит самого человека, и про болезни у близких родственников.

Дальше картинка складывается. Суженные, извитые сосуды на фоне высокого давления, диабета или болезней сердца — это сосудистая история, и я направляю человека к кардиологу и эндокринологу²⁴. Жировые отложения в центре глазного дна у человека старше 50 — разговор про возрастную дегенерацию макулы³. Очень характерная картина с расширенными изменёнными сосудами и обширным экссудатом заставляет думать о болезни Коатса¹.

Но подчеркну ещё раз: по глазам я не ставлю диагноз системной болезни. Я вижу изменения, описываю их, называю возможные причины и отправляю к тому врачу, который подтвердит или исключит каждую. Точную причину находит только осмотр у офтальмолога вместе с обследованиями у профильных специалистов.

Что известно про лекарства, снижающие холестерин, и глаза

Меня часто спрашивают: «А таблетки от холестерина на глаза как-то влияют?» Отвечаю по источникам, а они честно говорят: данные противоречивы⁶.

Статины — группа веществ, снижающих уровень холестерина, — обладают ещё и противовоспалительным, иммуномодулирующим и сосудистым действием⁶. В обзорах обсуждается, что они могут играть роль при самых разных состояниях глаз: сухости, рубцевании роговицы, глаукоме, воспалении сосудистой оболочки, катаракте, диабетических изменениях сетчатки, возрастной дегенерации макулы⁶. Но доказательства неоднозначны, и однозначно сказать «статины полезны для глаз» или «статины вредны для глаз» нельзя⁶. При этом у них есть редкие, но серьёзные нежелательные реакции — например, поражение мышц, которое в тяжёлых случаях может затрагивать почки⁶.

Что вы можете сделать сами, не дожидаясь приёма

Начну с того, что действительно в ваших руках и подтверждено исследованиями. Регулярная физическая активность снижает уровень «плохого» холестерина. В большом исследовании у подростков с избыточным весом занятия спортом — и обычные, и в виртуальной реальности — приводили к снижению «плохого» холестерина, уменьшению жировой массы и улучшению физической формы⁸. Взрослым я говорю то же самое: движение помогает жировому обмену, а значит, косвенно и сосудам, которые питают глаза.

Второе. Уровень холестерина частично наследуется: учёные находят сотни генетических вариантов, которые на него влияют, и эти же варианты связаны с риском болезней сердца и сосудов¹⁰⁷. Поэтому если у ваших близких был высокий холестерин или ранние болезни сердца — обязательно расскажите об этом врачу. Это не диагноз, но важная подсказка.

Третье — самое простое и самое недооценённое. Глаз не болит, когда сосуды сужаются. Изменения копятся тихо. Поэтому людям с повышенным давлением, диабетом, высоким холестерином я советую не ждать жалоб, а проверять глаза регулярно — как мы проверяем давление или сдаём сахар. А то, как вы видите вблизи на расстоянии чтения, можно оценить дома: подходящий тест есть на сайте, ниже в статье.

Что я скажу вам унести домой

Вот эти пять мыслей я прошу запомнить.

«Холестерин в глазах» — не диагноз, а несколько разных состояний: сосудистые изменения, друзы, диабетические изменения сетчатки и редкая болезнь Коатса²³⁴¹.

Самый частый и самый важный сюжет — сосуды: высокий холестерин в крови вместе с болезнями сердца и давления — фактор риска для зрения, а не абстракция².

По глазам системную болезнь не ставят, но глаз может подсказать, что пора проверить сердце, давление, сахар и холестерин у профильного врача².

Препараты, снижающие холестерин, обсуждаем только с тем врачом, кто их назначил; глаза — повод рассказать, а не отменять самому⁶.

Из того, что вы можете сами, работают две вещи: движение⁸ и регулярные проверки глаз, даже когда ничего не беспокоит.

Когда срочно к врачу

Есть состояния, при которых ждать планового приёма нельзя. Сосудистые катастрофы глаза способны привести к необратимой потере зрения², а болезнь Коатса может проявиться кровоизлияниями и отслойкой сетчатки¹.

Не откладывайте визит, если:

— зрение упало резко, за минуты или часы; — появилась внезапная пелена или выпал кусок поля зрения; — вдруг налетело много плавающих точек, «мушек» или вспышек; — сильно болит глаз, покраснел и почти не видит; — вы заметили отложение или помутнение в передней части глаза.

Во всех этих случаях не ищите объяснений в интернете — покажитесь офтальмологу в тот же день. Я лучше потрачу приём на то, чтобы вас успокоить, чем буду смотреть запущенную стадию, которую можно было поймать раньше.