Глазное давление и глазное дно — не одно и то же

«Здравствуйте, Ольга Игоревна. Мне сказали проверить глазное дно и давление. Это же одно и то же, правильно? Ну, как бы давление на глазное дно».

С этого вопроса начинается очень много моих приёмов. И это совершенно нормально, что люди так думают. Звучит и правда логично: есть дно, и на него что-то давит. Но в офтальмологии это два совершенно разных понятия, как температура и влажность воздуха. Оба важны для прогноза погоды, но измеряют их по-разному, и значат они разное.

Давайте разберёмся, чтобы вы точно понимали, что происходит у меня в кабинете, и почему я прошу вас посмотреть то в один прибор, то в другой.

Что такое внутриглазное давление?

Представьте себе футбольный мяч. Чтобы он хорошо летел и отскакивал, он должен быть накачан до определённой упругости. Недокачанный — будет вялым, перекачанный — станет каменным, и играть им будет невозможно, а то и опасно.

Глаз — это тоже шар, только не с воздухом, а со специальной внутриглазной жидкостью. И у него тоже есть своя «норма накачки» — тонус, или внутриглазное давление (сокращённо ВГД)³. Эта жидкость постоянно вырабатывается внутри глаза и оттекает по специальной дренажной системе. Баланс между притоком и оттоком и создаёт то самое давление, которое поддерживает шарообразную форму глаза и правильное питание его внутренних структур.

Когда я измеряю вам давление, я получаю конкретную цифру, обычно в миллиметрах ртутного столба. Эта цифра говорит мне, насколько упругий у вас глаз. Ни больше, ни меньше.

Внутриглазное давление — это как давление воды в системе отопления вашего дома. Оно должно быть в определённых границах, чтобы всё работало как надо. Само по себе это просто цифра на манометре.

А глазное дно — это что?

А теперь вернёмся к нашему дому. Давление в трубах мы измерили. А теперь нам нужно осмотреть стены, проверить, в порядке ли обои, нет ли трещин и всё ли хорошо с электропроводкой. Вот это и есть «посмотреть глазное дно».

Глазное дно — это не какой-то отдельный орган. Это общее название для всей внутренней задней поверхности глаза, которую я вижу, заглядывая вам в зрачок⁵. Это целый пейзаж, на котором видны:

• Сетчатка — та самая светочувствительная «плёнка» или «матрица фотоаппарата», которая воспринимает свет.
• Сосуды сетчатки (артерии и вены), которые её питают.
• Диск зрительного нерва — место, откуда «провода» от всех светочувствительных клеток собираются в один большой кабель (зрительный нерв) и уходят в мозг⁶.
• Макула — центральная, самая важная зона сетчатки, отвечающая за чёткое зрение, чтение и различие мелких деталей.

Осмотр глазного дна — это не измерение, а визуальная оценка. Я смотрю на цвет, форму, размеры всех этих структур, ищу признаки каких-либо проблем.

Как связаны давление и дно: главный секрет

Итак, у нас есть «давление в трубах» (ВГД) и «состояние стен с проводкой» (глазное дно). Как они связаны? Напрямую.

Если давление в трубах постоянно повышенное, что произойдёт со стеной, в которую они вмурованы? В самом слабом месте начнётся разрушение. В глазу самое слабое и нежное место — это как раз зрительный нерв, тот самый «кабель», уходящий в мозг.

Когда внутриглазное давление хронически повышено, оно начинает буквально продавливать, сдавливать и разрушать нежные нервные волокна зрительного нерва³⁴. Этот процесс называется глаукома⁶. Нервные волокна погибают, и зрительные сигналы перестают доходить до мозга. Самое коварное, что происходит это очень медленно и безболезненно.

Представьте, что зрительный нерв — это пучок из миллиона тончайших оптоволоконных нитей. Высокое давление медленно, год за годом, пережимает и ломает эти нити, одну за другой. Картинка, передаваемая в мозг, становится всё беднее, в ней появляются «слепые» зоны, но мозг так хитро устроен, что долгое время «дорисовывает» недостающие участки. Человек ничего не замечает, пока не погибнет значительная часть нерва. И эти волокна, к сожалению, не восстанавливаются.

Поэтому, когда я смотрю на глазное дно, я в первую очередь ищу признаки повреждения зрительного нерва от давления⁶. И именно поэтому так важны профилактические осмотры, особенно после 40 лет.

Как я измеряю вам давление?

Есть несколько основных способов. Возможно, вы сталкивались с одним из них или даже со всеми.

Пневмотонометрия («воздушный пистолетик»)

Это самый распространённый метод для скрининга. Вы ставите подбородок на подставку, смотрите на огонёк, и в какой-то момент в глаз «стреляет» короткая струйка воздуха. Прибор измеряет, насколько сильно деформировалась ваша роговица от этого потока, и по этому показателю вычисляет давление. Это быстро, бесконтактно и не требует обезболивания.

Многие вздрагивают от неожиданности — это абсолютно нормальная реакция. Главное, постараться не зажмуриться в самый последний момент. Этот метод даёт хорошую ориентировочную цифру и помогает быстро выявить тех, у кого давление может быть повышено и требует более пристального внимания.

Контактная тонометрия (по Маклакову)

Это «золотой стандарт» в нашей стране, очень точный метод. Я закапываю вам в глаза обезболивающие капли, вы ложитесь на кушетку. Капли действуют быстро, и поверхность глаза становится нечувствительной, как будто после заморозки у стоматолога. Затем я аккуратно ставлю на центр роговицы маленький окрашенный металлический грузик на несколько секунд. Вы чувствуете прикосновение, но не боль. Грузик оставляет на специальной бумажке круглый отпечаток. По диаметру этого отпечатка с помощью специальной линейки я и определяю ваше давление.

Иногда пациенты волнуются перед этой процедурой, но после признаются, что было совсем не страшно. Главное — расслабиться и смотреть прямо перед собой.

Почему методы разные и что ещё влияет на цифру?

Выбор метода зависит от ситуации. Пневмотонометрия хороша для быстрой проверки, а тонометрия по Маклакову — для точного измерения и контроля лечения.

Важно знать, что на итоговую цифру давления может влиять толщина и упругость вашей роговицы — наружной прозрачной оболочки глаза. У кого-то она толще и жёстче, у кого-то тоньше и мягче. Представьте, что вы хотите измерить давление в двух одинаково накачанных мячах, но один сделан из тонкой резины, а другой — из толстой кожи. Прибор, который давит на них снаружи, покажет разные цифры, хотя давление внутри одинаковое.

Современные приборы, например анализатор биомеханических свойств глаза, умеют это учитывать³. Они измеряют не только давление, но и так называемый «корнеальный гистерезис» — по сути, способность роговицы поглощать и рассеивать энергию, её упругость³. Это помогает мне получить более точную, «очищенную» от индивидуальных свойств роговицы цифру давления.

А как я смотрю глазное дно?

Чтобы хорошо рассмотреть «комнату», нужно открыть дверь пошире. Так и с глазом. Ваш зрачок — это «дверь».

Смотреть глазное дно через узкий, нерасширенный зрачок — это как пытаться оценить интерьер комнаты через замочную скважину. Я что-то увижу, но это будет лишь маленький центральный фрагмент. Чтобы осмотреть всё, от «стен» до самых «углов», мне нужно «распахнуть дверь» — то есть расширить зрачок специальными каплями.

Поэтому перед осмотром я часто закапываю капли, от которых зрение временно становится нечётким, особенно вблизи, и появляется светобоязнь. Это нормально и проходит через несколько часов. Зато я получаю возможность детально всё рассмотреть.

Для самого осмотра я использую:

• Щелевую лампу и специальную линзу. Вы сидите за прибором, а я приставляю к глазу или держу перед ним линзу и под большим увеличением изучаю все структуры.
• Офтальмоскоп. Это может быть ручной прибор, с которым я подхожу к вам совсем близко, или налобный, который оставляет мне руки свободными.
• Фундус-камеру. Это, по сути, фотоаппарат для глазного дна, который делает цветные снимки высокой чёткости⁵. Это очень удобно для того, чтобы наблюдать за изменениями со временем — можно просто сравнить фотографии, сделанные год назад и сегодня.

Что именно я там вижу?

Когда я смотрю на глазное дно, я оцениваю состояние зрительного нерва. В норме его диск похож на ровный розово-оранжевый кружок. В центре него есть небольшое углубление, которое мы называем экскавацией.

Представьте себе пышный пончик. Весь пончик — это диск зрительного нерва, а дырка в центре — это экскавация. При глаукоме из-за высокого давления нервные волокна («тесто» пончика) атрофируются и истончаются. В результате «дырка» становится всё больше и больше по отношению к самому «пончику»⁶. Это соотношение (cup-to-disc ratio) — один из важнейших признаков глаукомы⁶.

• Оптическая когерентная томография (ОКТ). Это уже «высший пилотаж». Прибор делает послойное сканирование сетчатки и зрительного нерва, позволяя измерить толщину слоёв нервных волокон с точностью до микрона³. Это как МРТ для глаза, которое помогает обнаружить самые ранние признаки повреждения³⁶. ОКТ показывает мне, насколько истончился тот самый слой нервных волокон (RNFL), и позволяет поймать глаукоматозные изменения ещё до того, как они станут видны при простом осмотре или на полях зрения³.

Почему так важно проверять и то, и другое?

Потому что одно без другого даёт неполную картину. Это как в детективном сериале: у нас есть два главных свидетеля, и нужно выслушать обоих.

• Высокое давление + здоровое глазное дно. Это может быть офтальмогипертензия — состояние, когда давление повышено, но зрительный нерв ещё не страдает. Такой человек не болен глаукомой, но находится в группе риска. Ему нужно регулярно наблюдаться, чтобы не пропустить начало болезни.
• Нормальное давление + изменения на глазном дне, похожие на глаукомные. Такое тоже бывает! Это называется глаукома нормального (или низкого) давления. Причина повреждения нерва здесь не в абсолютной высоте давления, а в том, что для этого конкретного нерва даже нормальные цифры оказались чрезмерными. Возможно, у него слабое кровоснабжение или он просто более чувствителен к давлению.
• Высокое давление + изменения на глазном дне. Это и есть классическая глаукома, требующая лечения⁶⁷.

Именно сопоставив данные осмотра дна и цифры давления, а также результаты проверки полей зрения, я могу составить полную картину и понять, что происходит с вашими глазами.

Кстати, найти свой естественный «пробел» в поле зрения, который соответствует месту выхода зрительного нерва, можно с помощью простого теста на сайте. Это не диагностика, а просто интересный эксперимент.

А если у меня и катаракта, и глаукома? Это часто бывает?

«Ольга Игоревна, у меня нашли и глаукому, и катаракту. Одно лечишь, другое калечишь, да? Что теперь делать?»

Это очень частая ситуация. Сочетание катаракты (помутнения хрусталика) и глаукомы встречается у пожилых людей очень часто — по некоторым данным, до 76% случаев¹². Это не значит, что одно вызывает другое. Просто и то, и другое — заболевания, риск которых сильно растёт с возрастом.

Наличие обоих диагнозов не означает, что всё плохо. Это просто означает, что нам с вами и с оперирующим хирургом нужно выработать более продуманную тактику. Иногда первым шагом становится операция по поводу катаракты, потому что она сама по себе может помочь немного снизить внутриглазное давление. В других случаях сначала нужно максимально стабилизировать давление с помощью капель, а уже потом направлять на операцию. А иногда хирург может предложить комбинированную операцию — одновременно убрать и катаракту, и сделать антиглаукомное вмешательство. Решение всегда принимается индивидуально.

Как глаукома усложняет операцию по замене хрусталика?

Пациенты с глаукомой часто переживают, не помешает ли их диагноз успешно провести операцию по катаракте. Да, наличие глаукомы действительно повышает риск осложнений и требует от офтальмохирурга особого внимания и мастерства¹². Но важно понимать, что современная хирургия к этому готова.

Я, как офтальмолог-терапевт, готовлю вас к операции, помогаю стабилизировать давление, а затем передаю в руки хирурга. Вот с какими особенностями он может столкнуться:

Узкий зрачок

Глаукома сама по себе или капли, которые пациент много лет закапывает для снижения давления, могут делать зрачок узким и плохо расширяющимся¹². А операция по замене хрусталика проводится именно через зрачок.

Представьте, что хирургу нужно вынести из комнаты старую громоздкую мебель (помутневший хрусталик) и внести новую. Если дверной проём (зрачок) узкий, сделать это очень сложно. С возрастом эта проблема встречается всё чаще: у пациентов до 80 лет узкий зрачок во время операции может быть в 71% случаев¹².

Что делает хирург? Он не пытается «протиснуться». В его арсенале есть специальные инструменты, ирис-ретракторы — крошечные крючочки или кольца, которые на время операции бережно растягивают зрачок до нужного размера, а потом убираются¹².

Слабость связок хрусталика

Хрусталик в глазу висит на тончайших ниточках-связках, как ёлочная игрушка. При глаукоме эти связки могут быть ослаблены примерно у трети пациентов¹². Это создаёт риск, что во время удаления старого хрусталика вся конструкция может сместиться или порваться.

Чтобы этого не случилось, хирург может использовать специальные капсульные кольца — тончайшие имплантаты, которые он вводит внутрь капсульного мешка (того самого «мешочка», где был хрусталик). Это кольцо расправляется и, как обруч в бочке, укрепляет всю структуру изнутри, позволяя надёжно установить новую искусственную линзу¹².

Риск кровотечения

При глаукоме часто бывает нарушено кровообращение в глазу, а давление повышено. Во время операции, когда глаз на мгновение теряет герметичность, резкий перепад давлений может (очень редко, в 0,026–0,04% случаев) спровоцировать кровотечение¹². Именно поэтому так важна предоперационная подготовка. Моя задача — сделать всё, чтобы к моменту операции ваше внутриглазное давление было максимально скомпенсировано и стабильно. Чем ниже и стабильнее давление, тем меньше этот риск¹².

Так что да, глаукома — это фактор, который хирург обязательно учитывает. Но это не приговор и не запрет на операцию по катаракте. Это просто задачка со звёздочкой, для решения которой у современной офтальмохирургии есть все инструменты.

Что я скажу вам унести домой

1. Глазное дно и глазное давление — это не одно и то же. Давление — это цифра, показатель упругости глаза. Дно — это «внутренний пейзаж» с сетчаткой и нервом, который я осматриваю.
2. Они тесно связаны. Высокое давление со временем разрушает зрительный нерв на глазном дне. Этот процесс называется глаукомой и ведёт к необратимой потере зрения⁴⁶.
3. Высокое давление можно не чувствовать. Глаукома — «тихий вор зрения». Она годами протекает бессимптомно, пока не становится слишком поздно.
4. Внутриглазное давление и артериальное давление — разные вещи. Повышенное артериальное давление не означает автоматически, что и глазное будет высоким, и наоборот. Это разные системы.
5. Регулярная проверка после 40 лет — единственный надёжный способ защиты. Профилактический осмотр с измерением давления и осмотром глазного дна (в идеале с широким зрачком) помогает поймать проблему на самой ранней стадии, когда зрение ещё можно сохранить.

Когда срочно к врачу

Обычно хроническое повышение давления не болит. Но есть состояние, которое называется острый приступ глаукомы, когда давление подскакивает очень резко и сильно. Это требует немедленной помощи. Симптомы:

• Сильная, резкая боль в глазу и в соответствующей половине головы (висок, лоб).
• Резкое затуманивание зрения.
• Появление радужных кругов при взгляде на источник света (например, лампочку).
• Покраснение глаза.
• Может быть тошнота и рвота.

При таких симптомах не ждите утра и не пытайтесь перетерпеть — вызывайте скорую помощь или немедленно обращайтесь в круглосуточный офтальмологический стационар.