Гипертония и глаза: зачем кардиолог отправил вас ко мне

Ко мне часто приходят пациенты от терапевта или кардиолога. Человек садится в кресло, протягивает направление и немного недоумевает: «Ольга Игоревна, у меня нашли повышенное давление. Я понимаю, таблетки пить, диету соблюдать… но при чём тут глаза? Зачем их смотреть?»

Это один из самых частых вопросов на моём приёме. И один из самых важных. Человек может годами не чувствовать свою гипертонию, а потом случайно измерить давление и увидеть на тонометре 160/100. Конечно, это пугает. В голове сразу рождаются мысли об инфаркте и инсульте. Кардиолог назначает лечение, и вроде бы всё понятно. А потом вдруг — направление к офтальмологу. Кажется, что это какая-то лишняя, необязательная процедура. Но на самом деле ваши глаза могут рассказать о вашей гипертонии больше, чем вы думаете. Давайте я объясню, что именно я, офтальмолог, ищу на глазном дне и почему это так важно для вас и вашего лечащего врача.

Глазное дно — единственное окно в мир ваших сосудов

Представьте, что наш организм — это большой и сложный город. В нём есть «электросеть» — нервы, и есть «водопровод» — кровеносные сосуды. Они доставляют кислород и питание в каждый дом, в каждую квартиру. Эти трубы-сосуды проложены повсюду, но они скрыты глубоко «под землёй» — под кожей и мышцами. Мы не можем просто так заглянуть и посмотреть, в каком они состоянии.

Кроме одного-единственного места. Этим местом и является глаз.

Глаз — это как квартира с огромным панорамным окном во всю стену, через которое можно увидеть всё, что происходит внутри. Сквозь зрачок я, как через это окно, могу рассмотреть «обои» — сетчатку, «электропроводку» — зрительный нерв, и главное — «трубы водопровода», то есть ваши артерии и вены в их первозданном виде³.

Нигде больше в организме сосуды не видны так ясно и отчётливо, без каких-либо вмешательств⁴. Мне не нужно ничего резать или прокалывать. Я просто смотрю. И то, что я вижу, отражает состояние не только сосудов глаза, но и мелких сосудов во всём теле — в головном мозге, в сердце, в почках. Глазное дно — это наш ценный и очень точный индикатор, который помогает кардиологу понять, насколько давно и сильно давление влияет на ваш организм.

Что высокое давление делает с сосудами?

Теперь вернёмся к «водопроводу». Что будет, если в обычных трубах в доме постоянно поддерживать слишком высокое давление воды? Стенки труб будут испытывать колоссальную нагрузку. Со временем они станут более жёсткими, потеряют эластичность. В самых узких местах могут появиться сужения, а где-то, наоборот, стенка может истончиться и начать пропускать воду.

Точно то же самое происходит и с нашими сосудами при гипертонии. Повышенное артериальное давление заставляет стенки артерий постоянно находиться в напряжении. Они утолщаются, их просвет сужается. Они становятся не такими эластичными, как должны быть. И первыми на это реагируют самые нежные и мелкие сосуды — капилляры и артериолы, которых так много на глазном дне³.

«Гипертоническая ангиопатия»: перевожу с медицинского

После осмотра вы можете увидеть в своём заключении диагноз «гипертоническая ангиопатия сетчатки». Не пугайтесь этих слов, давайте их разберём. «Ангио» по-гречески — «сосуд», «патия» — «страдание». То есть, это «страдание сосудов из-за гипертонии». Это ещё не болезнь глаза в полном смысле слова, а скорее отражение общей проблемы организма на глазном дне.

Что именно я вижу?

• Артерии сужаются. Они становятся тонкими, напряжёнными, как струна. Иногда я описываю их как «симптом медной проволоки» (когда они приобретают желтоватый оттенок) или «серебряной проволоки» (когда стенки уплотняются настолько, что кровь внутри почти не видна). Это признаки того, что стенка сосуда уплотнилась.
• Вены, наоборот, могут расширяться. Из-за того, что отток крови от сетчатки затруднён, вены становятся полнокровными, извитыми.
• Меняется перекрест сосудов. В норме артерии и вены пересекаются плавно. При гипертонии артерия, стенка которой уплотнилась, как бы «вдавливает» вену в месте их пересечения. Я вижу, что вена под артерией будто прерывается или изгибается. Этот признак очень важен, он говорит о хроническом процессе.

Сосуды на глазном дне при гипертонии похожи на дорожную карту. В норме это плавные, ровные шоссе. При высоком давлении дороги становятся узкими, извилистыми, как горный серпантин, а на перекрёстках (где артерия пересекает вену) появляются «пробки» и «аварии».

Эти изменения говорят мне и вашему кардиологу о том, как давно у вас гипертония и насколько сильно она влияет на организм. На этой стадии зрение обычно не страдает, и человек ничего не замечает. Это бессимптомные изменения.

Как я смотрю глазное дно? Это не больно?

Процедура осмотра глазного дна называется офтальмоскопия. Она совершенно безболезненна.

Чаще всего для детального осмотра мне нужно расширить вам зрачки. Для этого я закапываю специальные капли. Они могут немного пощипать в первые секунды, но это быстро проходит. Через 15–20 минут зрачок станет широким. Ненадолго зрение станет нечётким, особенно вблизи, вы не сможете читать с телефона. Также появится светобоязнь, поэтому я всегда советую взять с собой солнцезащитные очки. Эффект от капель длится несколько часов, поэтому в день осмотра лучше не садиться за руль и не планировать работу, требующую точного зрения.

Зачем это нужно? Вспомните аналогию с комнатой. Смотреть на глазное дно через узкий зрачок — это как подглядывать в замочную скважину. Я увижу только небольшой центральный фрагмент. А капли «распахивают дверь», и я могу осмотреть всю комнату целиком, включая самые дальние уголки — периферию сетчатки⁴.

Сам осмотр я провожу с помощью щелевой лампы (это такой микроскоп, в который вы ставите подбородок) и специальной линзы, которую я подношу к глазу. Вы увидите яркий свет, но боли не будет. Я попрошу вас посмотреть вверх, вниз, вправо, влево, чтобы осмотреть все отделы. Иногда я использую ручной прибор — офтальмоскоп.

В современных клиниках также есть фундус-камеры, которые делают фотографию глазного дна⁴. Это очень удобно. Такая фотография — это как «паспорт» вашей сетчатки. Мы можем сохранить снимок и через год сделать новый, чтобы сравнить состояние сосудов в динамике. Это самый объективный способ контроля.

А это точно от давления? Может, что-то ещё?

Это очень правильный вопрос, который показывает вдумчивое отношение к своему здоровью. Действительно, изменения сосудов на глазном дне могут быть вызваны не только гипертонией. Моя задача как врача — разобраться в деталях.

Самый частый «двойник» гипертонических изменений — это диабетическая ретинопатия³. Сахарный диабет тоже поражает мелкие сосуды. Но картина немного другая. Если при гипертонии сосуды в основном сужаются и уплотняются, то при диабете они чаще становятся «протекающими»: появляются точечные кровоизлияния, микроаневризмы (маленькие выпячивания стенки сосуда). Хотя на поздних стадиях эти состояния могут быть похожи. Поэтому если я вижу изменения на глазном дне, но у человека нет диагноза «гипертония», я всегда порекомендую проверить и давление, и уровень сахара в крови.

Иногда изменения на глазном дне, особенно отёк диска зрительного нерва, могут быть признаком не только очень высокого, злокачественного давления, но и повышенного внутричерепного давления из-за неврологических проблем⁴. В таких случаях я обязательно направлю пациента к неврологу.

Офтальмолог не ставит диагноз «гипертония» или «сахарный диабет». Но я могу первой увидеть подозрительные знаки и направить человека на дообследование, чтобы не упустить время.

А если давление уже в норме на таблетках?

«Ольга Игоревна, но я же пью таблетки! У меня давление 120 на 80, зачем смотреть?»

Отличный вопрос. То, что вы контролируете давление — это прекрасно, вы большой молодец. Но осмотр глазного дна всё равно нужен, и вот почему:

1. Оценка прошлых «заслуг». Сосуды «помнят» всё. Даже если сегодня давление идеальное, изменения, которые накопились за годы неконтролируемой гипертонии, никуда не денутся. По их состоянию мы можем судить о «стаже» вашей болезни.
2. Контроль эффективности лечения. Картина на глазном дне — это маркер того, достаточно ли эффективна назначенная вам терапия. Если из года в год состояние сосудов стабильное или даже немного улучшается (да, и такое бывает!), это значит, что лечение подобрано правильно. Если же изменения нарастают, это сигнал для кардиолога, что терапию, возможно, стоит пересмотреть.
3. Выявление более серьёзных стадий. Если гипертонию не контролировать, ангиопатия может перейти в следующую, более опасную стадию — гипертоническую ретинопатию³.

Представьте себе дорогу, которую годами разбивали тяжёлые грузовики. На ней появились трещины, колеи, просадки. Если вы запретите движение грузовиков и пустите только легковые машины (то есть начнёте принимать таблетки и нормализуете давление), дорога перестанет разрушаться дальше. Но старые повреждения сами по себе не исчезнут. Наш осмотр — это инспекция этой дороги. Мы проверяем, не появляются ли новые трещины, и оцениваем общее состояние полотна.

При ретинопатии повреждённые сосуды начинают «протекать». На сетчатке появляются кровоизлияния (геморрагии), очаги пропотевания жидкости и белков из сосудов (экссудаты), а в тяжёлых случаях может возникнуть отёк диска зрительного нерва. Вот это уже прямая угроза зрению. Любая ретинопатия, вне зависимости от её причины, — это серьёзное состояние, которое может привести к необратимой потере зрения, если его не лечить⁵. Наша общая с вами и вашим кардиологом задача — не допустить такого развития событий.

Вы можете самостоятельно следить за состоянием центральной зоны сетчатки с помощью простого теста. Проверить себя можно прямо здесь, на сайте, — тест ниже в статье. Любые искажения линий — повод немедленно обратиться к врачу.

Кроме таблеток, я могу что-то сделать для сосудов глаз?

Этот вопрос я слышу почти от каждого пациента, и он мне очень нравится. Он означает, что человек готов активно участвовать в заботе о своём здоровье.

Сразу скажу: не существует волшебных капель «для очистки сосудов» или специальных упражнений для глаз, которые могли бы убрать последствия гипертонии. Главное и основное, что вы можете сделать для сосудов глаз, — это то же самое, что вы делаете для сосудов сердца и мозга.

1. Строго выполнять назначения кардиолога. Регулярный приём препаратов, которые держат ваше давление в целевых значениях, — это фундамент всего. Никакие другие методы не сработают, если давление будет «скакать».
2. Следить за образом жизни. Это не пустые слова. Уменьшение соли в рационе напрямую влияет на уровень давления. Регулярная физическая активность (например, ходьба) тренирует сосуды. Отказ от курения убирает один из мощнейших факторов, повреждающих сосудистую стенку.
3. Контролировать другие факторы риска. Часто гипертония идёт рука об руку с повышенным холестерином и сахаром в крови. Эти состояния также вредят сосудам. Поэтому важно следить и за этими показателями.

Чего точно не нужно делать — это верить рекламе чудо-средств, обещающих «восстановить сосуды» или «растворить бляшки» в глазах. Проблема при гипертонии не в «засоре», который можно прочистить, а в структурном изменении самой сосудистой стенки, её уплотнении и потере эластичности. Вернуть её в первозданное состояние невозможно. Наша цель — остановить дальнейшее повреждение.

Глазное давление и артериальное — не одно и то же

Очень важно не путать эти два понятия. Когда мы говорим «давление», мы можем иметь в виду совершенно разные вещи.

• Артериальное давление (АД) — это давление крови на стенки артерий во всём теле. Его измеряют тонометром на руке, и именно о нём эта статья.
• Внутриглазное давление (ВГД) — это давление жидкости внутри самого глазного яблока. Оно нужно, чтобы глаз поддерживал свою шарообразную форму. Его измеряет офтальмолог, например, с помощью струи воздуха (пневмотонометрия) или специальным грузиком (тонометрия по Маклакову).

Это две разные системы. Повышенное артериальное давление не означает автоматически, что у вас будет высокое глазное давление (и разовьётся глаукома), и наоборот. Хотя тяжёлая, запущенная гипертония может нарушать кровоснабжение зрительного нерва и косвенно влиять на риски, связанные с глаукомой.

Есть и другие виды повышенного давления, например лёгочная гипертензия — высокое давление в сосудах лёгких. Это совсем другое заболевание со своими методами диагностики¹ и лечения², и им занимаются другие врачи.

Поэтому когда кардиолог направляет вас ко мне, мы проверяем и глазное дно (чтобы оценить влияние артериального давления на сосуды), и внутриглазное давление (чтобы исключить глаукому). Это комплексная проверка здоровья глаз.

Что я скажу вам унести домой

Если бы я могла дать вам короткую памятку после нашего разговора, в ней было бы всего несколько пунктов:

1. Глаза — «зеркало» вашей гипертонии. Осмотр глазного дна помогает оценить состояние мелких сосудов во всём организме.
2. Регулярный осмотр необходим, даже если вы хорошо себя чувствуете и давление на таблетках в норме. Мы оцениваем не сиюминутное состояние, а многолетнюю динамику.
3. «Ангиопатия» — это не приговор, а сигнал. Это сигнал для вас и вашего кардиолога, что за давлением нужно следить ещё внимательнее и не пропускать приём лекарств.
4. Не путайте артериальное давление и глазное. Это разные показатели, которые измеряются по-разному.
5. Приходите на осмотр, как рекомендует врач. Если у вас диагностирована гипертония, офтальмолога нужно посещать не реже раза в год, а при появлении изменений на глазном дне — чаще.

Когда срочно к врачу

Изменения на глазном дне при гипертонии развиваются медленно и долго не дают о себе знать. Однако иногда на фоне высокого давления могут случиться острые сосудистые катастрофы в глазу, требующие немедленной помощи. Срочно обратитесь к врачу, если вы заметили:

• Резкое, внезапное ухудшение зрения или полную его потерю на одном глазу.
• Появление перед глазом тёмной «шторки» или тени, которая не пропадает.
• Вспышки света, «молнии» или внезапное появление множества чёрных «мушек».
• Искажение прямых линий, выпадение букв при чтении.

Эти симптомы могут говорить об острой непроходимости сосудов сетчатки (тромбозе вены или окклюзии артерии) или других тяжёлых осложнениях. Здесь счёт идёт на часы. Не ждите, что «само пройдёт».