Болезнь Бехтерева и глаза: что происходит со зрением и когда срочно к врачу

«Доктор, у меня красный глаз. Наверное, конъюнктивит — я три дня капала капли, а лучше не стало».

Так начинается приём, который я вспоминаю часто. Передо мной женщина чуть старше тридцати. Она сидит вполоборота к окну и прикрывает больной глаз ладонью: свет от окна не просто неприятен, а режет. Зрение в этом глазу мутнеет, будто смотришь через воду. Ничего не гноится, отделяемого нет — но внутри глаза ноет и тянет, глубоко, как будто там туго натянута струна.

Тогда я задаю вопрос, который в этой ситуации задаю почти всегда: «А спина у вас по утрам не болит?» И слышу в ответ: «Болит. Но это же остеохондроз. А при чём тут глаз?»

Вот об этом весь наш сегодняшний разговор.

«Доктор, при чём тут спина, если красный глаз?»

Болезнь Бехтерева — это не «болезнь спины». Это системное воспалительное заболевание, при котором воспаление живёт в суставах позвоночника и в местах, где связки и сухожилия крепятся к костям, но не ограничивается ими. Оно затрагивает и другие «свои» для организма ткани: сосудистую оболочку глаза, кишечник, кожу, сердце⁵.

И самое частое из внесуставных проявлений — как раз глаз. Увеит, то есть воспаление внутри глаза, встречается почти у половины людей с болезнью Бехтерева⁵. Никакой мистики: тот же самый воспалительный процесс, который «грызёт» позвоночник, может вспыхнуть и в глазу.

«Болезнь Бехтерева и её увеит — это два пожара от одного поджигателя: разжигает их одна и та же ошибка иммунитета, а куда он ударит в этот раз — в сустав, в глаз или в кишечник — заранее не предскажешь».

Нет ничего удивительного в том, что человек годами списывает утреннюю скованность в спине на матрас, а через несколько лет приходит ко мне с красным глазом. Мужчины болеют чаще, а если у человека есть наследственная особенность HLA-B27, болезнь начинается раньше и приступы глаз бывают чаще⁵. Об этой особенности мы ещё поговорим.

Почему иммунитет бьёт и по суставам, и по глазу

Представьте, что иммунитет — это служба охраны, у которой есть список «чужих». Пока список в порядке, охрана пропускает своих и задерживает чужих. При болезни Бехтерева в этом списке происходит сбой: охрана начинает считать чужими собственные ткани — оболочки суставов, места прикрепления связок, а вместе с ними и сосудистую оболочку глаза. Она устроена похоже и состоит из множества сосудов, поэтому попадает в тот же список⁵.

Иммунная атака — это воспаление. В суставе оно даёт боль и скованность, в глазу — красноту, боль и туман перед глазами. Отёк, приток клеток иммунитета, жидкость — всё это внутри глаза видно невооружённым глазом врача, а человек чувствует как дискомфорт и расплывчатость.

Отдельно скажу про HLA-B27, потому что этот анализ часто пугает людей. Это не диагноз и не болезнь, а особенность строения одного белка на клетках; её находят у людей с болезнью Бехтерева очень часто, и она связана с более частыми обострениями⁵. Но сам результат ничего не решает: диагноз ставит ревматолог — для этого нужен хотя бы один клинический признак и один рентгенологический⁵. То есть жалобы и осмотр плюс снимки, а не одна строчка в анализе.

Почему же глаз страдает у одних людей с этим диагнозом и не страдает у других — медицина пока объясняет не полностью. Мы знаем связь, знаем предрасположенность, но не умеем предсказать, у кого приступ случится в этом году, а у кого нет⁵.

Что чувствует человек, когда воспаление внутри глаза

Воспаление бывает разным, но чаще всего при болезни Бехтерева речь идёт об остром увеите: воспаляется передняя часть сосудистой оболочки — та, что рядом с радужкой и хрусталиком. Поэтому врачи и говорят «передний увеит»⁴⁵. По российским данным, передние увеиты вообще встречаются чаще остальных — около 60% всех увеитов².

Как это выглядит со стороны человека:

• один глаз — чаще всего именно так, причём приступы могут быть то в правом, то в левом⁵;
• глаз красный, причём краснота сидит будто вокруг радужки, а не по всему белку;
• глаз болит — тянет, ноет, отдаёт в висок и бровь;
• свет режет; человек жмурится, надевает тёмные очки дома;
• зрение мутнеет, как через плёнку; буквы и лица расплываются;
• зрачок на больном глазу уже и хуже реагирует на свет¹.

«Увеит — это не конъюнктивит с покраснением. Это воспаление не на поверхности, а внутри глаза: как если бы задымилось не в коридоре, а в подвале. Снаружи видно только дым, а горит глубоко».

Меня часто спрашивают: «Доктор, а это заразно?» Отвечаю сразу: сам увеит от человека к человеку не передаётся — это ваше собственное воспаление, случившееся внутри вашего глаза. А вот искать «спусковой крючок» приходится: у людей с увеитами нередко находят хроническую инфекцию вирусами герпеса, а причину в разных исследованиях удаётся установить далеко не всегда — примерно в 42–58% случаев¹².

«У меня конъюнктивит?» — как я отличаю одно от другого

Это самый частый вопрос, который я слышу в первые минуты. И мой ответ всегда начинается с осмотра, а не с названия капель.

Разница простая и хорошо ощутимая, если знать, куда смотреть. Конъюнктивит — процесс наружный: глаза красные, щиплет, чешется, есть выделения, к утру ресницы могут склеиваться. Зрение обычно не падает, свет не режет так, чтобы хотелось закрыться, а глубокой боли внутри глаза нет.

При увеите наоборот: выделений почти нет, щипания нет, а вот боль глубокая, светобоязнь сильная, зрение расплывается, и глаз словно «надут» изнутри.

Смотрю я вот на что: симметричны ли зрачки, как они сужаются на свет, есть ли краснота вокруг радужки, нет ли налёта на внутренней поверхности роговицы, есть ли плавающие клетки в жидкости перед хрусталиком¹. Если глаз красный, но зрачок ровный, свет переносит нормально и внутри чисто — скорее всего, дело действительно в наружном слое. Если же внутри я вижу воспаление, разговор идёт уже совсем не о том, чтобы подобрать себе капли самостоятельно.

Бывает и другая ситуация: глаз не красный, не болит, просто хуже видно. Тут полезно понять, в чём дело — в оптике ли. Если нечёткость исчезает, когда смотришь через маленькую дырочку в бумаге, то виновата оптика и стоит подумать об очках; если нет — причину надо искать глубже. Проверить себя можно прямо здесь, на сайте, — тест ниже в статье.

Что я вижу за щелевой лампой

Щелевая лампа — это микроскоп, в который я смотрю глаз, обычно с ярким узким лучом света. Для пациента это выглядит как «посветили в глаз», а для меня — как окно внутрь.

«Щелевая лампа — это фонарик в тёмной комнате: в его световом луче видно, как в жидкости перед глазом плавают пылинки. Только эти пылинки — клетки воспаления».

При переднем увеите я вижу воспалительные клетки в этой жидкости, налёт на внутренней поверхности роговицы, иногда расширенные сосуды радужки¹. И самое неприятное, за чем я слежу особенно внимательно: спайки — тонкие сращения между краем зрачка и хрусталиком. Про них расскажу в следующем разделе, потому что именно они определяют, каким глаз выйдет из приступа.

Почему причину находят не всегда

После осмотра перед человеком обычно встаёт вопрос: «а что дальше?» И тут я честна: одной консультацией увеит не «закрыть».

Врачи ищут причину по-разному: смотрят кровь на инфекции, берут пробы со слизистой носа, зева и со слезы, проверяют, нет ли сопутствующих заболеваний — сердечно-сосудистых, стоматологических, системных². В крупных исследованиях полное обследование позволяло установить провоцирующий фактор примерно в 42–58% случаев, а у остальных причина оставалась неясной¹². Есть даже отдельные работы, посвящённые именно тому, как сократить долю увеитов без установленной причины³. То есть если у вас не нашли «той самой причины» — это не потому, что врач плохо искал, а потому что так бывает.

И не путайте, пожалуйста, названия. Болезнь Бехчета — это совсем другое, редкое заболевание: там бывает увеит и язвочки во рту и на других слизистых⁷. На слух «Бехтерев» и «Бехчет» похожи, а болезни разные, и лечатся по-разному.

Что бывает, если приступ не лечить

Приступ увеита сам по себе не «перерастает» в что-то спокойное. Если его оставить без лечения, спайки между зрачком и хрусталиком склеивают их, зрачок перестаёт нормально двигаться, а воспаление может растянуться на недели¹. В российских исследованиях осложнения при увеитах развивались более чем у половины пациентов, а течение чаще было рецидивирующим или хроническим — в 73% случаев²⁴.

И, пожалуй, главное: плохо леченый увеит может стать упорным и распространиться в задние отделы глаза⁵. А ещё есть закономерность, которую лучше знать заранее: если у человека положительный HLA-B27, обострения глаз случаются чаще⁵. Это не приговор, но повод не откладывать визит к врачу при первых признаках.

Как мы это лечим: капли, расширяющие зрачок, и лечение у ревматолога

Начну с самого понятного — с того, что происходит в остром приступе. Внутрь глаза капли попадают плохо, поэтому работают местные средства: противовоспалительные капли и капли, которые расширяют зрачок⁵.

«Зрачок при увеите похож на дверь, которую в самый неподходящий момент прихватило клеем. Капли, расширяющие зрачок, не дают створке прилипнуть к косяку — поэтому их капают даже тогда, когда зрачок кажется нормальным».

Расширение зрачка — не косметика, а способ не дать образоваться спайкам. Когда зрачок расширен, воспалению не на чем «склеить» его край с хрусталиком. Если приступ не поддаётся лечению, врач может обсудить более сильные местные или общие противовоспалительные средства⁵.

В российском исследовании врачи пробовали усилить этот эффект: делали массаж зрачка, расширяя его специальными каплями. При обычной методике спайки сохранялись в 26% случаев, при изменённой — зрачок удавалось сохранить подвижным, а воспаление уходило быстрее¹. Массаж выполняет врач в клинике — это не то, что делают дома сами.

Но гасить глазные приступы — половина дела. Основное лечение болезни Бехтерева ведёт ревматолог, и оно работает сразу на две цели: и на суставы, и на глаза. В источниках перечислены противовоспалительные препараты, противоревматические средства, метотрексат, азатиоприн, антитела к интерлейкину-17A и препараты, блокирующие фактор некроза опухоли, — они эффективны и для глазных, и для суставных проявлений⁵. Отдельный обзор посвящён биологическим препаратам, которые блокируют фактор некроза опухоли: несколько таких средств одобрено, и среди их применений есть как болезнь Бехтерева, так и хроническое воспаление внутри глаза⁶.

Тут я скажу прямо: решение о любом системном лечении, включая биологические препараты, принимает ревматолог, а не офтальмолог, и такие решения — не разовое назначение: их пересматривают по ходу болезни. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

И ещё одна деталь, которую замечают не все: обезболивающие из группы нестероидных противовоспалительных, которые человек принимает от спины, могут сочетаться с метотрексатом, и за безопасностью такого сочетания врачи следят отдельно — этой теме посвящён специальный обзор⁹. Если вы что-то принимаете «по своей инициативе», скажите об этом ревматологу и офтальмологу.

Моя же часть работы — осмотр, капли в остром приступе, наблюдение и направление к ревматологу. Операция при последствиях увеита — разговор отдельный и не мой: если спайки или помутнения мешают, вопрос решает офтальмохирург.

Дети: болит пятка, а страдать может глаз

У детей эти болезни, родственные болезни Бехтерева, текут иначе, чем у взрослых — у них это отдельная история⁸. Начинается обычно не со спины: сначала воспаляются суставы ног, болит пятка — там, где к кости крепится ахиллово сухожилие. Суставы поражаются несимметрично и не все сразу⁸.

Ребёнку 3–7 летПроверить зрение ребёнкуКартинки вместо букв — отдельно для правого и левого глаза. Ориентир, не диагноз.Открыть тест

Глазные проявления при этом бывают не у всех, но встречаются, и HLA-B27 у части детей тоже находят⁸. А вот суставы между крестцом и тазом, которые у взрослых болят и «подсказывают» диагноз, у детей часто воспаляются без единой жалобы⁸. Поэтому родителям ничего не кажется: ребёнок не говорит «у меня болит поясница», он говорит «не хочу идти» или вообще ничего не говорит.

Ещё одна сложность: детскую форму иногда принимают за другие болезни, распространённые в некоторых регионах, — и это отдельный сюжет для ревматолога⁸. И важное: если детскую болезнь не лечить, со временем она переходит во взрослую форму⁸. Именно поэтому родителям стоит прийти к офтальмологу, даже если глаз не красный, а просто «ребёнок стал хуже видеть» или жмурится, когда смотрит книжку, — а зрение у малыша можно проверить дома картинками, которые распечатаны на листе.

Чего я пока не знаю честно

Медицина знает про эту связь много, но не всё. Мы знаем, что увеит — частое проявление болезни Бехтерева⁵, знаем про HLA-B27 и про более частые обострения у людей с этой особенностью⁵. Мы умеем гасить приступ и лечить основную болезнь.

Но мы не умеем заранее сказать, у кого глаз воспалится, а у кого нет. Не умеем предсказать, совпадёт ли приступ со вспышкой боли в спине — и это особенно важно: течение глазных и суставных проявлений друг с другом не совпадает⁵. То есть логика «спина не болит — значит, и с глазами всё в порядке» здесь не работает.

И нет универсального расписания, как часто смотреть глаза при этом диагнозе: в источниках, на которые я опираюсь, готового графика нет — периодичность определяет врач вместе с ревматологом, ориентируясь на активность болезни и на то, как часто случались приступы.

Что я скажу вам унести домой

• Болезнь Бехтерева — системное заболевание: глаз при ней страдает не «случайно», а как один из главных органов-мишеней⁵.
• Красный, болезненный глаз, который не переносит свет и теряет чёткость, — это не конъюнктивит и не повод лечиться самостоятельно. Это повод в тот же день попасть к офтальмологу.
• Приступ не всегда совпадает с обострением суставов — больная спина и больной глаз живут по своим часам⁵.
• Лечат вместе: офтальмолог гасит воспаление в глазу, ревматолог ведёт основную болезнь⁵.
• Если у вас или у вашего ребёнка болезнь Бехтерева (или похожий диагноз) — не откладывайте осмотр, даже когда ничего не беспокоит.

Когда срочно к врачу

Срочно, в тот же день, а не «когда освобожусь»:

• глаз покраснел, болит и слезится, свет стал невыносимым;
• зрение в одном глазу затуманилось или упало за часы-дни;
• зрачки стали разного размера или один перестал сужаться на свет;
• вы знаете свой диагноз (болезнь Бехтерева или родственное заболевание) и почувствовали знакомую боль в глазу — ждать обострения спины не нужно⁵;
• у ребёнка заболела пятка, воспалился сустав ноги или он стал хуже видеть и жмуриться на свету⁸.