Трифокальная линза после лазерной коррекции зрения: что показало исследование в Корее

Что за новость и почему она вообще интересна

Есть огромная группа людей, которая в молодости прошла лазерную коррекцию зрения по поводу близорукости — ЛАСИК или PRK. Тогда лазер слегка «сплющил» роговицу, чтобы свет фокусировался правильно, и человек на годы забыл об очках. Спустя десятилетия у многих из них появляется катаракта — помутнение собственного хрусталика, и его нужно менять на искусственную интраокулярную линзу¹.

И вот тут начинается драма. Человек уже привык жить без очков, он помнит, что можно водить машину, работать за компьютером и читать телефон без них, и он очень хочет сохранить это после операции¹. Соблазн поставить сразу трифокальную линзу — ту, что даёт зрение и вдаль, и на средней дистанции, и вблизи — огромен. Но именно с глазами после лазерной коррекции врачи традиционно осторожничают: роговица у них изменена, «посчитать» нужную силу линзы труднее, да и риск световых помех вроде ореолов выше¹.

Авторы новой работы взяли 94 глаза 47 пациентов с ранее перенесённой близорукой лазерной коррекцией, поставили им гидрофобную акриловую трифокальную линзу с дифракционной оптикой и через полгода оценили три вещи: как люди видят, насколько точно попали в цель при расчётах и что сами люди об этом думают¹. До этой работы, по словам авторов, клинических результатов именно такой линзы в глазах после лазерной коррекции никто специально не описывал¹. Поэтому формально это первое такое наблюдение — и уже поэтому любопытно.

Как устроено это исследование: кому поставили линзу

Исследование проводилось в одном офтальмологическом учреждении в Южной Корее, операции шли с ноября 2021 по июнь 2023 года¹. Всего в работу вошли 94 глаза 47 человек, из них 14 мужчин — это 29,8%¹. Средний возраст участников — 53,70 года, самый молодой был в возрасте 45 лет, самый старший — 66 лет¹. У 28 пациентов (56 глаз) в прошлом был ЛАСИК, у остальных 19 пациентов (38 глаз) — PRK¹.

Важная деталь: это не «взяли всех подряд». Чтобы попасть в исследование, глаз должен был пройти довольно жёсткий отбор по так называемым аберрациям роговицы — то есть по тому, насколько ровно и предсказуемо преломляет свет её поверхность. Например, суммарный показатель искажений на диаметре 4,0 мм должен был быть меньше 0,6¹. Авторы прямо называют эти критерии частью рутинного предоперационного обследования в своём учреждении, то есть фактически это отбор «идеальных кандидатов»¹.

Наблюдали за пациентами 6 месяцев¹. За это время оценивали остроту зрения на трёх дистанциях — вдаль, на средней дистанции и вблизи, — рефракцию (то есть попадание в нужную «оптическую цель») и ответы на стандартные опросники: сколько человек пользуется очками, насколько доволен зрением и какие световые помехи замечает¹.

Результаты такие. Средняя острота зрения без коррекции составила 0,028 по шкале logMAR вдаль, 0,177 на средней дистанции и 0,093 вблизи¹. Шкала logMAR для неспециалиста звучит странно, но логика простая: чем меньше число, тем лучше зрение, а значения меньше 0,1 — это очень хорошее зрение. Кроме того, 81% глаз оказались в пределах ±0,50 дптр от заданной цели, то есть линза «встала» туда, куда её планировали¹. И 83% глаз видели вдаль без коррекции на уровне 0,1 logMAR или лучше¹ — авторы тут же оговариваются, что для глаз после лазерной коррекции это всё-таки ниже, чем у глаз с «нетронутой» роговицей, и называют это «платой» за прошлую операцию¹.

Почему глазам после лазерной коррекции сложнее — и в чём тут интрига

Чтобы понять, из-за чего вообще столько шума, надо представлять себе устройство глаза очень грубо, но правильно. Спереди — роговица, прозрачное «стекло», которое преломляет свет. Она имеет две поверхности: переднюю, обращённую к миру, и заднюю, обращённую внутрь глаза. В норме между их кривизной есть более-менее стабильное соотношение, и по нему приборы умеют вычислять, какую линзу подставить¹.

Лазерная коррекция при близорукости меняет именно переднюю поверхность — она становится более плоской. А задняя остаётся прежней. Соотношение ломается¹. И прибор, который привык считать по стандартной формуле, начинает ошибаться: он «домысливает» заднюю поверхность по типовому соотношению, а она уже не соответствует передней¹. В результате человек может получить не то зрение, на которое рассчитывал, — например, лёгкую дальнозоркость вместо точного попадания¹.

Именно поэтому в исследовании так много внимания уделено не самой линзе, а тому, как её считали¹. Это, пожалуй, самая практичная часть работы: она напоминает, что в глазах после лазерной коррекции линза — только половина успеха, а вторая половина — это точные измерения и правильный метод расчёта¹.

Кому такие линзы могут быть полезны

Судя по работе¹, речь о человеке, у которого сложилось несколько условий одновременно. Во-первых, он в прошлом перенёс близорукий ЛАСИК или PRK. Во-вторых, у него сформировалась катаракта, и собственный хрусталик надо менять. В-третьих, роговица у него «спокойная»: без неправильного астигматизма, без смещения оптической зоны, без признаков истончения, без грубых рубцов и без сопутствующих проблем вроде выраженной сухости глаза, патологии сетчатки или глаукомы — всё это в исследовании было поводом не брать человека в работу¹. В-четвёртых — и это ключевое — его искажения роговицы укладывались в заранее заданные рамки¹.

Проще говоря, это не универсальное решение «для всех, кто делал коррекцию». Это вариант для тех, кого врач после подробного обследования признает подходящим кандидатом¹. Что, кстати, честно признают и сами авторы: они говорят, что результаты нельзя распространять на глаза после лазерной коррекции с другими показателями искажений, потому что их пациенты прошли специальный отбор¹.

Отдельно стоит сказать про астигматизм. В исследовании 58 глаз из 94 (61,7%) получили торическую линзу — то есть такую, которая дополнительно компенсирует неровность роговицы¹. Порогом для этого было значение астигматизма 0,50 дптр и больше¹. Это подсказка для читателя: если врач говорит про торическую модель, речь обычно именно о попытке убрать остаточную «кривизну» и выйти на более точный результат — хотя конкретное решение всегда индивидуально.

Как это может изменить жизнь человека

Давайте по-честному: главное, что покупает человек, соглашаясь на трифокальную линзу, — это отсутствие очков в быту. В исследовании¹ картина получилась такой: никто из пациентов не нуждался в очках для дали и для средней дистанции. Двенадцать человек (25,5%) отмечали, что очки для близи нужны им «изредка», но при этом проверка была по одному глазу, а в реальной жизни, когда смотрят двумя глазами, очков для близи не требовалось никому¹. Средняя оценка удовлетворённости составила 3,09 из 4 возможных баллов, и никто не сказал, что недоволен или очень недоволен¹.

Если перевести это на бытовой язык: человек после операции может водить машину, смотреть в монитор и читать с телефона, не нащупывая очки на тумбочке. Для того, кто двадцать лет прожил без очков, а потом в предоперационный период впервые в жизни начал с ними мучиться, это возвращение к привычному образу себя. Психологически это часто важнее любых десятых долей остроты зрения.

Ещё один важный момент — световые помехи. Это то, чего люди боятся больше всего: ореолы вокруг фонарей, «лучи» от фар, ощущение размытости. В исследовании умеренные или выраженные ореолы отметили 5 пациентов (10,6%), «лучи» — 4 пациента (8,5%), а вот выраженной светобоязни-ослепления от яркого света не отметил никто¹. Что особенно ценно: ни одному человеку не потребовалось дополнительного вмешательства, замены или перестановки линзы из-за этих симптомов¹. То есть помехи были, но остались терпимыми и не переросли в проблему.

Любопытная деталь напоследок: жалобы на размытость и «туманность» встречались чаще, чем ореолы, и при этом не были связаны с остротой зрения¹. Это значит, что хорошие цифры на таблице не всегда описывают, как человек реально видит мир.

Где подвох: отбор решает почти всё

Теперь самое время остудить восторг. В работе честно написано: пациенты отбирались по заранее заданным критериям искажений роговицы, и результаты нельзя переносить на глаза с иными показателями¹. Это значит, что мы читаем не «средний результат по больнице», а результат по специально отобранной, благополучной группе.

Второе. Исследование одностороннее — без группы сравнения. Авторы сами пишут, что выборка относительно небольшая и нет ни группы глаз без прошлой лазерной коррекции, ни группы с другой линзой, и это ограничивает обобщение выводов¹. То есть мы не можем сказать, что эта конкретная линза лучше какой-то другой в лазерных глазах. Мы можем сказать только, что в этой группе результат оказался хорошим.

Третье. Данные о том, что именно человеку делали в молодости, почти отсутствовали: большинство операций проводилось давно и в других учреждениях, поэтому тип коррекции приходилось определять по текущей форме роговицы, а разделить результаты по величине прошлой близорукости не получилось¹. А это существенно: авторы ссылаются на работы, где более высокая прежняя близорукость давала менее предсказуемый результат¹.

Четвёртое. Не измеряли зрачок¹. Об этом подробнее ниже, потому что это, пожалуй, самое интересное ограничение.

И пятое, о чём стоит знать. Исследование финансировал производитель линзы¹. Авторы отдельно указывают, что финансирующая организация не влияла на дизайн и проведение работы, и заявляют об отсутствии конфликта интересов¹. Это нормальная практика в офтальмологии, но забывать об этом при чтении не стоит.

Отдельная история: посчитать силу линзы — это почти детектив

Самая техничная и, возможно, самая полезная часть работы — про расчёт силы линзы. Авторы сравнили несколько подходов: два разных прибора для измерения глаза и разные формулы, а внутри формул — два способа учитывать роговицу¹. Обычная кератометрия измеряет только переднюю поверхность роговицы и по ней домысливает общую преломляющую силу. Тотальная кератометрия пытается учесть и заднюю поверхность, а значит, меньше ошибиться там, где соотношение передней и задней кривизны сломано лазером¹.

Ребёнку 3–7 летПроверить зрение ребёнкуКартинки вместо букв — отдельно для правого и левого глаза. Ориентир, не диагноз.Открыть тест

Результат: наибольшую наблюдавшуюся долю глаз в пределах ±0,50 дптр от цели — 78,7% — дала комбинация одного конкретного прибора с одной конкретной формулой, учитывающей тотальную кератометрию¹. Для сравнения: та же формула с обычной кератометрией дала 68,1%¹. А вот на другом приборе картина перевернулась: там лучшей оказалась та же формула, но с обычной кератометрией — 71,7% против 58,7%¹.

Смысл этого парадокса авторы объясняют так: приборы измеряют по-разному, у них разные оптические модели и алгоритмы, и «смешивать» данные одного устройства с расчётным методом другого без проверенных коэффициентов пересчёта — рискованно¹. В исследовании попытка добавить в расчёт данные ещё одного прибора о задней поверхности роговицы, полученные отдельно, наоборот, ухудшила точность¹. Авторы прямо говорят: расчёт силы линзы — это единая система «прибор + протокол измерений + формула», а не набор взаимозаменяемых деталей¹.

И вот здесь важный практический вывод для пациента и для врача: точность попадания в цель зависит не только от качества линзы, но и от того, насколько хорошо в конкретном учреждении отработана вся цепочка измерений¹. Это довод в пользу того, чтобы оперироваться там, где такие глаза ведут регулярно, а не «заехать по пути».

Аберрации и диаметры: самая неожиданная часть работы

Теперь про то, о чём почти никогда не говорят с пациентами: про аберрации. Это искажения, которые роговица вносит в световой пучок. У глаза после лазерной коррекции их обычно больше, чем у нетронутого¹. В работе их измеряли не одним числом, а на нескольких диаметрах — от 3,0 до 6,0 мм¹.

Логика такая: зрачок — это диафрагма, и сколько света попадёт в глаз, зависит от того, насколько он расширен. При ярком свете зрачок узкий, в сумерках — широкий¹. Поэтому искажения, посчитанные на маленьком диаметре, «работают», когда светло, а на большом — когда темно.

И correlations в исследовании легли ровно по этой логике. Искажения на диаметре 3,0 мм оказались связаны с остротой зрения вдаль без коррекции¹. Искажения на больших диаметрах (4,0–6,0 мм) — с остротой зрения вблизи без коррекции¹. А искажения на 5,0 и 6,0 мм — с жалобами на размытость, «туманность» и ореолы¹. Авторы подчёркивают: обычный показатель сферической аберрации, который смотрят на диаметре 6,0 мм, не описывает то, что происходит в реально работающей зоне зрачка, и после лазерной коррекции смотреть надо на нескольких диаметрах сразу¹.

Здесь же авторы честно оговариваются, и это очень по-человечески: зрачок они не измеряли, а значит, связи, найденные на больших диаметрах, могут быть неактуальны для тех, у кого зрачок до таких размеров просто не расширяется¹. Они прямо называют эти находки «порождающими гипотезы» и просят проверять их в будущих исследованиях с динамической пупиллометрией¹. То есть это не готовый инструмент, а направление поиска.

Чем всё это может вылиться — и чем грозит

Оптимистичный сценарий выглядит так. Если подход подтвердится в больших и качественных исследованиях, у врачей появится более понятный способ заранее сказать человеку: «Вот у вас показатели такие — с высокой вероятностью вы будете хорошо видеть на всех дистанциях, но ореолы в сумерках возможны. А вот у вас показатели другие — давайте обсудим более спокойный вариант». Это не про то, чтобы дать всем трифокальную линзу, а про то, чтобы перестать угадывать¹.

Реалистичный сценарий сложнее. Уже сейчас понятно, что результат определяется не одной линзой, а всей цепочкой: отбор, измерения, метод расчёта, руки хирурга, ожидания пациента¹. А значит, «улучшение» где-то в одном звене не спасёт, если другое слабое. Исследование это, по сути, подтверждает: даже в отобранной благополучной группе осталась часть глаз с хорошими, но не идеальными результатами, а авторы пишут о «плате» за прошлую лазерную коррекцию¹.

Теперь про риски. Главный из них — необоснованные ожидания. Если человек услышит «после операции очки не нужны» как обещание, а потом столкнётся с ореолами от фар в темноте, разочарование будет сильным, даже если формально зрение отличное. В исследовании умеренные или выраженные ореолы были у части пациентов, и никто из них не оказался настолько недоволен, чтобы менять линзу¹ — но это заслуга и отбора, и разговора до операции. Разговор до операции, судя по всему, был.

Отдельно скажу про то, что мы в рубрике называем «медицинские риски чтения научных новостей». Одна публикация с 94 глазами в одном центре — это не повод идти и требовать себе конкретную модель. Это повод иначе поговорить с врачом на приёме: спросить не «какая линза лучшая», а «какие у меня показатели роговицы, на каком приборе меня измерили, какой формулой считают и какие у меня шансы на ореолы». Разница в вопросах огромная.

Что есть в России сейчас

В России трифокальные интраокулярные линзы применяются при операции по поводу катаракты, и человека с прошлой лазерной коррекцией тоже могут рассматривать как кандидата — но не как «автоматического»¹. Решение зависит от того, как выглядит роговица, как проведены измерения и какие у человека ожидания и образ жизни.

Ключевой узел — расчёт. В российских клиниках для этого используют современные оптические биометры, а часть учреждений умеет работать с тотальной кератометрией и данными кератотомографического анализа задней поверхности роговицы. Но, как показывает эта работа¹, сам по себе «продвинутый прибор» ничего не решает: важно, насколько в конкретном месте отработан протокол, есть ли у врача опыт ведения глаз после лазерной коррекции и насколько аккуратно сопоставлены прибор, метод измерения и формула.

Второй момент — доступность. Набор моделей линз и измерительных устройств в разных центрах отличается, и это объективная реальность, которую стоит уточнять заранее. Третий момент, менее очевидный: в России многие пациенты старшего возраста делали коррекцию не так давно, как участники этого исследования, и информации о той операции у них на руках может быть больше — выписки полезно сохранять, они реально помогают при расчётах.

И отдельно: у нас не так много публичных данных именно о глазах после лазерной коррекции с трифокальными линзами. Это не значит, что результат хуже или лучше — это значит, что решать приходится не по статистике из интернета, а по своему конкретному глазу.

Насколько можно доверять этой новости

Теперь разберём добросовестно. Что это за исследование по устройству? Это одностороннее, несравнительное, «амбиспективное» исследование: часть данных — история болезни, собранная задним числом, а ответы пациентов собирали уже проспективно, специальными опросниками¹. Дизайн не рандомизированный: ни слепого распределения, ни контрольной группы нет¹.

Размер выборки — 94 глаза 47 человек¹. Для офтальмологии это небольшое исследование; авторы сами называют ограничением и относительно малый размер выборки, и отсутствие группы сравнения — как глаз без прошлой лазерной коррекции, так и глаз с другой линзой¹. Плюс всё это один центр, одна команда хирургов, единые протоколы¹.

Ограничения, названные авторами прямо: ретроспективная часть клинических данных; малая выборка; отсутствие сравнительных групп; невозможность распространить выводы на глаза с другими показателями искажений; отсутствие измерения зрачка и поэтому «эксплораторный» характер связей на больших диаметрах; отсутствие подробных данных о самой прошлой операции — её профиле, размере оптической зоны, центрировании и прежней рефракции, из-за чего результаты нельзя было разложить по величине прежней близорукости¹. Также не было возможности стратифицировать результат по степени былой коррекции, хотя в других работах более высокая близорукость давала менее предсказуемый результат¹.

Что усиливает доверие: это рецензируемый журнал, открытая лицензия, подробно описанные методы и критерии включения, статистические поправки на множественные сравнения, а также то, что авторы не прячут ни слабые места, ни своих находок с оговорками¹. Что ослабляет: финансирование производителем линзы, отсутствие контроля и то, что выборка не отражает всю популяцию пациентов после лазерной коррекции¹.

Как это оценивать по нашей шкале? Это не рандомизированное исследование и не метаанализ, поэтому метка — предварительные данные. То есть новость правдивая и интересная, но её нельзя читать как инструкцию.

Что делать читателю

Если вы делали лазерную коррекцию и у вас появилась катаракта — первое и главное: на приём и к врачу, который ведёт такие глаза. Никакие статьи не заменят осмотр, измерения и разговор¹.

Прийти стоит с вопросами, а не с готовым ответом. Полезно спросить прямо: какие у меня показатели искажений роговицы и на каких диаметрах их смотрели? Каким прибором меня измеряли и какую формулу собираются использовать? Есть ли смысл считать с тотальной кератометрией? Учитываете ли вы данные о задней поверхности роговицы и проверяли ли вы эту связку у себя? И самый честный вопрос: что мне грозит в темноте — ореолы, «лучи» — и насколько это вероятно именно у меня?

Полезно принести старые выписки, если они сохранились: чем больше известно о прошлой операции, тем меньше приходится угадывать¹. Полезно заранее сформулировать, что для вас важнее: работа вблизи без очков или максимальное спокойствие в темноте. Это разные цели, и врач может предложить разные решения.

И держите в голове: подходящий вариант определяется по вашему глазу, а не по средним цифрам из исследования¹. Выбор линзы — это решение врача после осмотра, вместе с вами, а не результат чтения новостей.

Тем, кто только думает о лазерной коррекции в молодости, наши материалы про фемто-ЛАСИК и про то, кому и когда такая коррекция подходит, будут не лишними: это разговор про первый шаг той же самой истории.

Частые вопросы

Я делал ЛАСИК, а теперь мне говорят про катаракту. Мне можно трифокальную линзу?

Возможно, это вариант, но не автоматически. В исследовании¹ пациентов специально отбирали по показателям роговицы: часть людей с искажениями выше заданных порогов, с неправильным астигматизмом, со смещением оптической зоны, с сухостью глаза, глаукомой или проблемами сетчатки в работу не брали. Окончательное решение принимает врач после полного обследования, и это правильно¹.

Значит ли это, что очки совсем не понадобятся?

Так обещать нельзя. В исследовании¹ никто не пользовался очками для дали и средней дистанции, а 12 человек (25,5%) изредка надевали очки для близи при проверке одного глаза, хотя в обычной жизни двумя глазами очков не требовалось никому¹. Это хороший результат в отобранной группе, но не гарантия для каждого и не «на всю жизнь».

Что за тотальная кератометрия и почему ей придают такое значение?

Это способ измерять роговицу с учётом не только передней, но и задней поверхности¹. Обычная кератометрия предполагает стандартное соотношение между ними, а после лазерной коррекции оно сломано, и это ведёт к ошибкам в расчёте линзы¹. В исследовании расчёт с тотальной кератометрией на одном из приборов дал 78,7% попаданий в цель против 68,1% с обычной¹.

Почему в исследовании говорят, что на другом приборе всё наоборот?

Потому что приборы измеряют по разным моделям, и попытка соединить данные одного устройства с формулой другого без проверенных коэффициентов привела к ухудшению точности¹. Авторы делают вывод: расчёт силы линзы надо рассматривать как единую систему «прибор + протокол + формула»¹. Для пациента это означает простую вещь: важны цифры, полученные на том оборудовании, на котором умеют работать в конкретном месте.

Ореолы и «лучи» — это обязательно?

Нет. В исследовании умеренные или выраженные ореолы отметили 5 пациентов (10,6%), «лучи» — 4 пациента (8,5%), а выраженной реакции на яркий свет не отметил никто; при этом никому не потребовалось дополнительного вмешательства из-за этих симптомов¹. Жалобы на размытость и «туманность» встречались чаще, чем ореолы, и не были связаны с остротой зрения¹.

Можно ли по этой статье выбрать линзу?

Нет. Это одно исследование в одном центре, с относительно небольшой выборкой, без группы сравнения и с финансированием производителем¹. Сами авторы пишут, что нужны крупные проспективные многоцентровые работы и проверка подхода с несколькими диаметрами¹.

Наш вывод

Новость интересная и, что важно, честно написанная. Она говорит две вещи одновременно. Первая: у людей с прошлой лазерной коррекцией трифокальная линза может работать очень хорошо — люди видят на трёх дистанциях, почти не пользуются очками и в целом довольны¹. Вторая: это работает не «вообще», а при очень аккуратном отборе и при хорошо выстроенной цепочке измерений и расчётов¹. Причём главный герой этой истории — не линза, а точность попадания в цель и правильная оценка роговицы.

Мы бы поставили на этой новости метку «предварительно». Рандомизированных исследований тут нет, выборка небольшая, сравнения с другими линзами не было, а часть выводов авторы сами называют гипотезами, которые надо проверять¹. Значит, читать это стоит как «направление движения», а не как «готовый рецепт».

Что делать вам, если вы узнали себя в описанной истории? Сходить к врачу, принести старые выписки, задать неудобные вопросы про приборы, формулы и ореолы в темноте — и вместе с врачом решать, что подходит именно вашему глазу. И держать в голове простую мысль из этой работы: в глазах после лазерной коррекции линза — только одна часть уравнения, и решать его нужно целиком¹.