Диабет и зрение: 70,7% пациентов не пошли бы к офтальмологу, пока видят хорошо

Что именно выяснили

Исследователи из Великобритании и Пакистана опросили 517 человек с диабетом второго типа, которые подряд приходили в глазную больницу в Равалпинди, Пакистан. Средний возраст участников — 63,4 года, самому младшему было 32, самому старшему — 91. Данные собирали с марта по август 2023 года. Каждому задавали вопросы по проверенной анкете, переведённой на урду, — о том, что человек знает о диабете, как к болезни относится и что делает на практике. В тот же день у участников брали кровь натощак, измеряли давление и смотрели состояние сетчатки по снимкам глазного дна¹.

Картина по знаниям получилась невесёлая. Про то, что при диабете важно следить за давлением, не знали или сомневались 51,3% участников, про холестерин — 64,1%. Что неконтролируемый диабет может привести к слепоте, не знали 61,7%. А что проверка глаз при диабете — это не то же самое, что подбор очков, не понимали 60,9%. Отдельная история про поведение: 70,7% сказали, что не пошли бы проверять глаза, если бы видели хорошо. И только 19,2% считали, что управление диабетом — общая задача их самих и врача, а не чья-то одна¹.

С клинической частью тоже непросто. Средний сахар натощак у участников — 8,4 ммоль/л, а порог, выше которого говорят о неконтролируемом течении, — 8,5 ммоль/л; выше него оказались 37,8% человек. Диабетическую ретинопатию нашли у 45,9% участников, а её угрожающую зрению форму — у 9,9%. Ещё у 2,9% оценить глазное дно не получилось, чаще всего из-за плотной катаракты. Почти четверть — 24,3% — никогда в жизни не проверяли глаза именно на диабетические изменения¹. Авторы заключают: людям с диабетом в Пакистане нужны адресные образовательные программы и нормально работающий скрининг.

Почему работа из Пакистана нас касается

Можно пожать плечами: Пакистан, другая система здравоохранения, другие условия, нам-то что? Но у этой работы есть свойство, из-за которого она полезна далеко за пределами Равалпинди. Она показывает не столько «сколько людей в Пакистане знают о диабете», сколько устройство проблемы: где именно рвётся цепочка между болезнью и сохранённым зрением¹.

А цепочка выглядит так. Есть болезнь, которая годами идёт тихо. Есть изменения в глазу, которые тоже годами идут тихо. Есть человек, который чувствует себя нормально и поэтому не видит повода куда-то идти. И есть система, которая должна была бы сама позвать его на проверку — но по разным причинам не зовёт или зовёт неубедительно. В исследовании видно все три разрыва сразу: и пробелы в знаниях, и отношение «пока вижу — не пойду», и запущенные формы ретинопатии у людей, которые дошли до врача¹.

Исследование проводилось в глазной больнице, то есть среди тех, кто до офтальмолога всё-таки добрался. И даже в этой группе больше половины не понимали, зачем контролировать давление и холестерин, и почти четверть никогда не проверяли глаза на диабет¹. Логично предположить, что у людей, которые до врача не доходят вообще, ситуация по знаниям не лучше. Это уже наша интерпретация, а не вывод авторов, но она довольно очевидна.

«Пока вижу — значит, всё в порядке»: самая дорогая ловушка

Пункт, который в исследовании звучит громче всего: 70,7% участников сказали, что не пошли бы на проверку зрения, если бы видели хорошо¹. Это не глупость и не лень. Это совершенно человеческая логика: зачем идти к врачу, если ничего не болит и всё видно?

Проблема в том, что диабетические изменения в глазу на ранних этапах почти никогда не дают заметных симптомов. Сетчатка — светочувствическая оболочка на дне глаза — не имеет болевых рецепторов, и пока изменения не дошли до центральной зоны, которая отвечает за чтение и узнавание лиц, человек может вообще ничего не замечать. Хорошее зрение в такой ситуации говорит только о том, что центральная зона пока работает, и ничего не говорит о том, что происходит на периферии и в мелких сосудах¹.

Отдельно стоит сказать про разницу между проверкой глаз «на очки» и проверкой глаз «на диабет». Это разные процедуры: в первом случае подбирают оптическую коррекцию, во втором смотрят глазное дно, ищут микрокровоизлияния, отёк, изменения сосудов. В исследовании 60,9% участников этой разницы не знали¹. И это, пожалуй, самый практичный пункт всей работы: человек может годами ходить к оптику за очками и быть уверенным, что «глаза проверяет». А по факту его сетчатку никто не смотрел.

Знание, отношение, практика: почему недостаточно просто рассказать

Авторы построили работу вокруг привычной для медицинской социологии схемы: знание, отношение, практика (по-английски knowledge, attitude, practice). Смысл простой: чтобы человек что-то делал для своего здоровья, ему недостаточно один раз услышать правильную фразу. Нужно, чтобы он знал, верил, что это про него, и умел это встроить в свою жизнь¹.

В исследовании видно, как эти слои рассыпаются по отдельности. Про физическую активность при диабете не знали 43,9% участников. При этом 76,7% вообще не занимались физкультурой — то есть даже те, кто в теории понимал важность движения, на практике ничего не делали. Курить продолжали 35,7%, а 34,6% не знали, что курение вредит течению диабета¹. Здесь нет противоречия: знание — необходимое, но недостаточное условие.

Отсюда и главный практический вывод исследования: образовательные программы должны быть не «вообще для всех», а адресными. Авторы прямо пишут, что интервенции нужно нацеливать на конкретные группы — по возрасту, полу, грамотности, занятости, длительности диабета и типу лечения¹. Это звучит бюрократично, но за этим стоит простая мысль: разным людям мешают разные вещи. Кому-то — непонимание слов «холестерин» и «давление». Кому-то — уверенность, что раз он видит, то идти незачем. Кому-то — работа, из-за которой не вырваться в будний день.

Кто в группе риска по незнанию и почему это не про «неумных людей»

В исследовании пробелы в знаниях чаще встречались у людей старшего возраста, у женщин и у тех, кто не умеет читать и писать¹. Это важно проговорить без всякого высокомерия. Человек, который не умеет читать, не становится от этого менее сообразительным — он просто не получает информации в той форме, в которой мы её привычно раздаём: буклеты, памятки, статьи, надписи на упаковках.

Любопытная деталь: не умеющие читать и писать реже знали, что проверка глаз при диабете отличается от подбора очков¹. Именно здесь и теряется зрение — человек честно ходит «к глазному» за очками, считает, что за глазами следит, а сетчатку у него никто не смотрит.

Женщины в этой выборке реже знали, что физическая активность важна, что курение вредит диабету, что диабет может привести к слепоте и что ответственность за контроль болезни делят врач и пациент. Авторы связывают это с культурными нормами и домашними обязанностями, из-за которых у женщин меньше возможностей для движения и меньше доступа к информации¹. Это уже не про отдельного человека, а про устройство среды.

Ещё одна группа — люди с длительным диабетом и без работы. В исследовании пожилой возраст, длительность диабета больше 6 лет и отсутствие работы были связаны с угрожающей зрению формой ретинопатии, причём эта связь сохранялась и после поправки на другие факторы¹. Обратите внимание: не «человек сам виноват», а «у человека дольше болезнь, меньше ресурсов и хуже доступ к помощи» — и результат хуже. Это про систему, а не про характер.

Как диабет вообще бьёт по глазу

Коротко и по-человечески. Постоянно повышенный сахар вредит мелким сосудам по всему телу, и сосуды сетчатки — одни из самых уязвимых. Стенки капилляров слабеют, становятся проницаемыми: жидкая часть крови и белки выходят наружу. Возникают микрокровоизлияния, участки ишемии, то есть нехватки кислорода. Организм пытается это компенсировать и выращивает новые сосуды, но они неполноценные — ломкие, растущие не туда. Из-за них случаются кровоизлияния в стекловидное тело, а рубцовая ткань потом может тянуть сетчатку и отслаивать её¹.

Параллельно может развиваться отёк в центре сетчатки — в макуле, той самой зоне, которая отвечает за чёткое зрение. Именно такое сочетание — выраженные изменения сосудов и/или отёк в центре — в исследовании и называли угрожающей зрению формой¹. Смысл термина буквально в этом: не «страшно звучит», а «есть прямая опасность для зрения».

И вот что стоит держать в голове: уровень сахара — важный, но не единственный фактор. Давление и холестерин тоже влияют на сосуды, и потому вопросы про них в анкете были не случайны. Именно поэтому в исследовании так тревожно выглядит то, что про важность контроля давления не знали 51,3%, а про холестерин — 64,1% участников¹. Люди концентрируются на сахаре и не догадываются, что остальное — часть той же истории.

Что было бы, если бы такие программы заработали

Давайте представим сценарий, к которому призывают авторы¹. Человеку с диабетом не нужно самому догадываться, что ему пора проверить глаза: его об этом спрашивают в привычном месте, на понятном языке, без умных слов. Ему объясняют не «риск микроангиопатии», а «сахар бьёт по сосудам, в том числе в глазу, и на раннем этапе это не видно». Ему показывают, чем проверка на диабет отличается от подбора очков — настолько наглядно, что объяснить это можно соседу.

Что меняется на уровне жизни? Во-первых, люди приходят раньше. Изменения находят на той стадии, когда помощь врача ещё может сохранить зрение, а не тогда, когда человек уже перестал видеть лица близких. Во-вторых, меняется разговор в семье: 70,7% не пошли бы проверяться, пока видят хорошо¹, но если рядом есть человек, который напомнит и проводит, этот процент имеет шанс стать меньше. В-третьих, снижается тревожность: когда человек понимает, что и зачем с ним делают, он спокойнее соглашается на осмотры.

Авторы опираются на модель, по которой человек меняет поведение, только когда понимает, чем ему грозит болезнь и какие у него есть реальные способы на это повлиять¹. То есть запугивание не работает, а работают понятная выгода и конкретный следующий шаг. Это, пожалуй, самая переносимая на любую страну идея всей работы.

Где подвох и чем это может вылиться

Подвох первый: знание — не то же самое, что действие. В исследовании 76,7% не занимались физкультурой, хотя про пользу движения слышали далеко не все, но всё же¹. Даже идеально выученная информация разбивается о быт, усталость, работу, отсутствие безопасного места для прогулки. Образовательные программы — необходимое, но недостаточное условие.

Подвох второй: доступ. Авторы прямо упоминают, что у людей, получающих инсулин, контроль сахара был хуже, и связывают это в том числе с ценой и доступностью лечения¹. Никакая памятка не решает вопрос, если человек физически не может получить то, что ему назначено. Здесь никакая агитация не заменит систему.

Подвох третий: риск обвинить пациента. Читая про 70,7%, которые не пошли бы к врачу, легко скатиться к «сами виноваты». Но данные показывают, что за незнанием стоят возраст, неграмотность, отсутствие работы, пол — то есть факторы, которые человек не выбирает¹. Правильная реакция — не стыдить, а убирать барьеры.

Подвох четвёртый: скрининг без пути дальше. Если человеку говорят «приходите проверяться», а потом выясняется, что проблема есть, а решить её негде и некому, — это не помощь, а лишний испуг. Любая программа скрининга имеет смысл только вместе с понятной дорогой к врачу.

И подвох пятый, самый коварный: ощущение «со мной-то такого не будет». Оно есть у всех и на любом языке. Именно поэтому в исследовании так выделяется цифра 19,2% — доля тех, кто понимает, что диабет контролируют вместе с врачом, а не «сдают врачу»¹. Пока человек воспринимает болезнь как чужую ответственность, он не будет ничего менять.

Что есть в России сейчас

Здесь мы специально не даём цифр и не называем медицинских организаций — в этом исследовании нет данных по нашей стране, и придумывать их мы не станем. Но общее устройство понятно и без чисел.

В России у человека с диабетом, как правило, есть несколько точек соприкосновения с системой: поликлиника по месту жительства, кабинет, где наблюдают по поводу диабета, и офтальмолог, к которому направляют на осмотр глазного дна. Есть и общие профилактические осмотры, где проверяют зрение. То есть формальная инфраструктура для того, чтобы не пропустить изменения, существует.

Где она проседает? Примерно там же, где и везде. Разница между городом и селом по доступности офтальмолога никуда не делась. Узкий специалист часто перегружен, и на разговоры с человеком, которому нужно объяснить разницу между «проверить на очки» и «проверить на диабет», времени остаётся мало. Пациент уходит с назначениями, но не с пониманием — а это ровно то, что мы видим и в этом исследовании: формально контакт с медициной есть, а знания и поведения нет¹.

Ещё один момент, который в России выглядит иначе, чем в Пакистане: у нас не принято платить за каждый осмотр из кармана, и это большой плюс. Но есть своя особенность — человек зачастую просто не в курсе, куда и зачем ему идти, и не получает от системы понятного приглашения. Плюс у нас, как и везде, сильно работает логика «пока вижу — не пойду».

И честно: переносить пакистанские выводы напрямую на Россию нельзя. Разные системы, разные исходные условия, разная распространённость болезни. Но сама идея — что людей с диабетом надо искать и звать адресно, а не ждать, пока они сами придут, — переносится без всяких проблем.

Что делать читателю

Если у вас или у вашего близкого есть диабет, самое практичное — не пытаться самостоятельно решить, как часто что проверять, а задать врачу прямые вопросы. Их можно заранее записать, чтобы не забыть: как у меня дела с давлением и холестерином, а не только с сахаром; когда мне последний раз смотрели глазное дно; это была проверка на диабетические изменения или подбор очков; что мы делаем дальше. Как часто и что именно вам нужно — решает только врач после осмотра, и универсального графика для всех не существует.

Полезно прийти на приём не одному, а с кем-то из близких. Родственник запомнит больше, поддержит в разговоре и потом напомнит. Это не мелочь: в исследовании длительность диабета и пожилой возраст были связаны и с пробелами в знаниях, и с худшим контролем¹, а значит, поддержка рядом — реально работающий фактор.

Дальше — простые вещи, которые не требуют рецепта. Не считать хорошее зрение доказательством того, что в глазах всё в порядке: диабетические изменения на раннем этапе обычно не видны самому человеку. Не путать визит к оптику с осмотром глазного дна. Считать контроль давления и холестерина частью той же задачи, что и контроль сахара, — в исследовании именно здесь обнаружилась самая большая дыра¹. И помнить про курение: 35,7% участников курили, а 34,6% не знали, что это вредит течению диабета¹.

Если вы принимаете какие-либо препараты для снижения сахара, давления или холестерина, в том числе инсулин, — они назначаются только врачом, и менять что-либо самостоятельно нельзя. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

Насколько можно доверять этой новости

Разберём по-честному, что это за работа и где у неё границы.

Дизайн — наблюдательное исследование поперёк, то есть одномоментный опрос и осмотр в одной точке времени. Это не испытание лечения и не сравнение групп вмешательства: никто ни на что не влиял, просто зафиксировали, как обстоят дела здесь и сейчас. Из такого дизайна нельзя делать выводов о причинах и следствиях — и авторы сами это честно пишут¹. Мы не можем сказать, например, что незнание привело к ретинопатии: возможно, всё наоборот, или оба явления связаны с третьим фактором.

Выборка — 517 человек, которых набирали подряд, без случайного отбора, в одной глазной больнице в Равалпинди. Авторы рассчитывали минимально необходимый размер выборки в 339 человек и набрали больше, чтобы сохранить силу исследования, а также отмечают, что выборка крупнее, чем в предыдущих похожих работах по Пакистану¹. Это плюс. Но набранные подряд пациенты одной больницы — не случайная копия всех людей с диабетом в стране.

Инструмент — структурированное интервью по анкете, которая уже использовалась в предыдущих исследованиях, переведена на урду и обратно, проверила себя на предварительном этапе, а перевод проверял двуязычный эксперт. Все участники смогли ответить на все вопросы, интервью шли примерно по 30–45 минут. Кровь брали в день интервью. Тяжесть изменений сетчатки оценивали по международно принятым критериям¹. Всё это говорит о том, что методически работа сделана аккуратно.

Ограничения, которые авторы называют сами: опора на самоотчёты (люди могут что-то помнить неточно), невозможность говорить о причинах из-за одномоментного дизайна, отсутствие анализа гликированного гемоглобина — анализа, который считается предпочтительным для наблюдения за диабетом, но не был сделан из-за стоимости. И главное: выборка ограничена одной популяцией в Равалпинди, поэтому переносить результаты на всю страну, а тем более на другие страны, нельзя¹.

Есть и мелкие внутренние расхождения, которые полезно замечать. В аннотации сказано, что про риск слепоты не знали 60,0% участников, а в разделе результатов — 61,7%. Доля людей, не умеющих читать и писать, в тексте указана как 28,2%, а в таблице — 28,3%. И самое заметное: в аннотации говорится, что люди с длительностью диабета больше 6 лет чаще готовы идти на проверку глаз, а в разделе результатов — наоборот, что чаще готовы те, у кого диабет не дольше 6 лет, и в обсуждении это повторяется¹. Такие мелочи не отменяют работу, но показывают, почему одну публикацию не стоит воспринимать как истину в последней инстанции.

Наша оценка: это добротное наблюдательное исследование на приличной по размеру выборке, с честно описанными ограничениями. Оно хорошо показывает, как устроены пробелы в знаниях и поведении у конкретной группы пациентов. Но это не доказательство того, что произойдёт с вами, и не руководство к действию.

Частые вопросы

Значит ли это, что диабет почти всегда приводит к слепоте? Нет, и из исследования такого вывода не следует. В этой группе диабетическую ретинопатию нашли у 45,9% участников, а угрожающую зрению форму — у 9,9%, при этом у 51,2% изменений не было вовсе¹. Но выборка особая: это люди, которые пришли в глазную больницу, то есть заведомо не случайные прохожие. Переносить эти проценты на всех людей с диабетом нельзя.

Если я вижу хорошо, мне не нужно проверять глаза? Именно так думали 70,7% участников исследования¹, и именно в этом главная ловушка. На ранних этапах диабетические изменения в сетчатке обычно не дают заметных симптомов, поэтому хорошее зрение — не доказательство, что там всё в порядке. Когда и как часто проверяться — это вопрос к вашему врачу, а не к самочувствию.

У меня диабет недавно. Это уже моя проблема? В исследовании более длительный диабет был связан с худшим контролем сахара и с угрожающей зрению формой ретинопатии, а также с пробелами в знаниях¹. Но это про статистику группы, а не про гарантию для отдельного человека. Разумный шаг — с самого начала знать, как устроено наблюдение при диабете и зачем нужны проверки, и обсудить это с врачом.

Правда ли, что давление и холестерин важны так же, как сахар? Авторы подчёркивают важность контроля давления и холестерина при диабете и отдельно указывают на пробелы в этих знаниях: 51,3% и 64,1% соответственно¹. Так что да, это часть общей картины. Но что именно и в каких значениях вам нужно удерживать — решает врач после осмотра, самостоятельно тут ничего менять не стоит.

Это исследование что-то меняет в лечении диабета? Нет. Оно вообще не про лечение, а про знания, отношение, поведение и распространённость изменений в конкретной группе¹. Никаких новых схем или методов оно не предлагает. Его практическая ценность — в подсказке, кого и как нужно искать и просвещать.

Можно ли по этой работе понять, что делать в России? Прямо — нет, данных по России в исследовании нет, и цифры по Пакистану к нам не переносятся. Но переносится идея: людей с диабетом нужно звать на проверки адресно, объяснять простыми словами и учитывать, что разным группам мешают разные барьеры¹. Это уже полезный ориентир.

Наш вывод

Это исследование не сообщает ничего сенсационного про биологию диабета. Оно показывает другое, и это как раз самое неприятное: разрыв между знанием и действием, из-за которого люди теряют зрение, хотя могли бы его сохранить. Больше половины участников не знали, что диабет грозит слепотой (61,7%), 70,7% не пошли бы проверяться, пока видят хорошо, почти четверть никогда не проверяли глаза на диабетические изменения, а у 45,9% ретинопатия уже была¹.

Хорошая новость в том, что проблема здесь во многом организационная, а не биологическая. Её нельзя решить таблеткой, но можно решить вниманием: понятным объяснением, приглашением на проверку, поддержкой близких, разговором о давлении и холестерине наравне с сахаром. Авторы предлагают адресные образовательные программы и скрининг¹ — и с этим трудно спорить.

Что делать нам с вами прямо сейчас, без ожидания больших программ: не считать хорошее зрение справкой о здоровье глаз, различать проверку на очки и проверку на диабет, задавать врачу неудобные вопросы и приносить на приём близкого человека. Всё остальное — как часто, что именно и в каком объёме — определяет только врач после осмотра. Это, пожалуй, главный вывод, который стоит унести из этой истории.