Заглянуть в глазное дно: что врач видит на задней стенке глаза

«Ольга Игоревна, здравствуйте. Меня к вам невролог направил, сказал, нужно „глазное дно посмотреть“. А что это? Звучит как-то… операционно. Мне будут что-то резать?»

С таким вопросом ко мне на приём приходят очень часто. Пациенты слышат слово «дно» и представляют себе что-то глубокое, труднодоступное, куда нужно пробираться с инструментами. Я всегда улыбаюсь и успокаиваю: нет, это совсем не страшно и не больно. Давайте я расскажу, что это за «дно», как мы на него смотрим и почему этот осмотр так важен не только для офтальмолога, но и для врачей других специальностей.

Что такое «глазное дно» и где оно находится?

Представьте, что ваш глаз — это небольшая комната почти шарообразной формы. Впереди — «окно», это наша прозрачная роговица, а сразу за ней — «дверь с диафрагмой», это радужка со зрачком в центре. В глубине комнаты есть хрусталик — линза, которая фокусирует свет. А то, что мы называем глазным дном, — это вся задняя внутренняя стенка этой комнаты¹⁰.

На этой «стенке» расположены важнейшие структуры:

• Сетчатка — тончайший слой нервных клеток, который, как фотоплёнка или матрица фотоаппарата, воспринимает свет и превращает его в нервный импульс.
• Зрительный нерв — «главный кабель», который выходит из задней стенки глаза и передаёт всю визуальную информацию от сетчатки в мозг. Место его выхода мы называем диском зрительного нерва.
• Сосуды — артерии и вены, которые питают сетчатку. Они расходятся от центра (от диска зрительного нерва) к периферии, как ветви дерева.

Офтальмоскопия, или осмотр глазного дна, — это когда я, как врач, просто заглядываю в вашу «комнату» через «окно» (роговицу) и «дверной проём» (зрачок), чтобы рассмотреть эту «заднюю стенку»⁸¹⁰. Никакого проникновения внутрь, никаких разрезов.

Зачем мы смотрим на эту «заднюю стенку»?

Глазное дно — это уникальное место в организме. Только здесь я могу без всяких операций, вживую увидеть сосуды и часть центральной нервной системы — зрительный нерв. Это как если бы на стене в вашей квартире был встроен монитор, который в реальном времени транслирует состояние проводки и водопроводных труб во всём доме.

По сосудам на глазном дне я могу судить о состоянии сосудистой системы всего организма. Если я вижу, что артерии сужены, а вены извиты, это может быть одним из ранних признаков артериальной гипертонии⁵. При сахарном диабете на сетчатке могут появляться мелкие кровоизлияния и отёки.

Поэтому на осмотр глазного дна пациентов часто направляют терапевты, кардиологи, эндокринологи и неврологи. Для невролога, например, состояние диска зрительного нерва — это ценнейшая информация о том, что происходит внутри черепа⁸. Его отёк может говорить о повышенном внутричерепном давлении, а бледность (атрофия) — о серьёзных неврологических проблемах.

Конечно, в первую очередь я ищу признаки глазных заболеваний:

• Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — поражение центральной зоны сетчатки, макулы, которое ведёт к потере центрального зрения²⁹.
• Глаукома — при этой болезни страдает зрительный нерв, и его вид на глазном дне меняется характерным образом.
• Отслойка или разрывы сетчатки — опасные состояния, которые требуют срочного, часто хирургического, вмешательства.
• Воспалительные процессы (например, увеит) или последствия инфекций¹⁴.

Осмотр глазного дна помогает мне не только поставить диагноз, но и отслеживать болезнь в динамике, оценивать эффективность лечения⁵⁷.

Как проходит осмотр? Будет больно?

Повторюсь: это совершенно безболезненная процедура. Единственный дискомфорт — яркий свет от прибора, который я направляю в глаз, чтобы всё осветить. Но к нему быстро привыкаешь. Есть несколько способов посмотреть глазное дно¹⁰.

Ребёнку 3–7 летПроверить зрение ребёнкуКартинки вместо букв — отдельно для правого и левого глаза. Ориентир, не диагноз.Открыть тест

Офтальмоскопия

Это основной метод. Он бывает прямым и непрямым.

• Прямая офтальмоскопия: я использую небольшой ручной прибор — офтальмоскоп. Я подхожу к вам очень близко и смотрю в глаз через него. Этот метод даёт большое увеличение, но очень маленькое поле обзора. Это как разглядывать стену комнаты через замочную скважину: видно детально, но только маленький кусочек за раз⁸.
• Непрямая (обратная) офтальмоскопия: это мой основной рабочий инструмент. Я надеваю на голову специальный осветитель, похожий на фонарик шахтёра, а в руке держу увеличительную линзу. Вы сидите или лежите, а я подношу линзу к вашему глазу и смотрю через неё. Этот метод позволяет увидеть сразу большой участок глазного дна, включая самые дальние его отделы — периферию¹⁰. Это как если бы я открыла дверь в комнату и смогла оглядеть её целиком.

Фотографирование глазного дна

В современных клиниках есть фундус-камеры — специальные фотоаппараты для съёмки глазного дна⁶¹⁰. Это очень удобно: мы получаем цветной снимок высокого разрешения, который можно сохранить в карте пациента⁷. Такие фотографии бесценны для наблюдения в динамике. Я могу открыть снимок, сделанный год назад, и сравнить его с сегодняшним, чтобы увидеть малейшие изменения, которые сложно удержать в памяти¹². В некоторых случаях, например, для скрининга на диабетическую ретинопатию, могут использоваться даже портативные камеры или специальные насадки на смартфон¹¹.

Оптическая когерентная томография (ОКТ)

Если при осмотре я вижу что-то подозрительное в центральной зоне сетчатки или в диске зрительного нерва, я могу назначить ОКТ. Это уже не просто осмотр, а высокоточное сканирование.

Представьте, что обычный осмотр — это взгляд на стену. А ОКТ — это как если бы у вас был прибор, который позволяет посмотреть эту стену в разрезе, по слоям: штукатурка, кирпич, изоляция. Я вижу каждый слой сетчатки отдельно, могу измерить его толщину в микронах и выявить отёк, истончение или скопление жидкости под ней³⁶.

Этот метод незаменим для диагностики и контроля лечения ВМД, глаукомы, отёков сетчатки при диабете и многих других состояний²³.

«Вам нужно будет закапать капли»: зачем расширять зрачок?

Это, пожалуй, самый частый вопрос и основная причина беспокойства пациентов. «Ольга Игоревна, а без капель нельзя? Мне потом за руль / на важную встречу / работать за компьютером».

Понимаю ваше нежелание на несколько часов выпадать из привычного ритма жизни. Но, к сожалению, в большинстве случаев без капель, расширяющих зрачок (врачи называют это «мидриаз»), полноценный осмотр невозможен¹.

Ваш зрачок — это естественная диафрагма, которая сужается на свету. Когда я свечу вам в глаз офтальмоскопом, зрачок инстинктивно становится маленьким, как игольное ушко. Посмотреть через него всё глазное дно — это как пытаться рассмотреть все детали большой картины, заглядывая в комнату через замочную скважину. Я увижу только самый центр, а всё, что происходит на периферии (а именно там часто и прячутся опасные изменения, например, разрывы сетчатки), останется для меня невидимым.

Капли временно блокируют мышцу, которая сужает зрачок. Он становится широким и перестаёт реагировать на свет. Для меня это как распахнуть дверь в комнату и включить свет — я могу спокойно и детально осмотреть все её «стены», от центра до самых дальних уголков⁷⁹.

После капель зрение вблизи будет расплывчатым, а на ярком свету будет слепить. Этот эффект длится от 3 до 6 часов, иногда дольше, в зависимости от капель и индивидуальных особенностей. Поэтому на такую проверку лучше приезжать не за рулём и взять с собой солнцезащитные очки.

Кому и как часто нужен такой осмотр?

Осмотр глазного дна — это не только для тех, у кого уже есть проблемы со зрением. Я рекомендую проходить его регулярно:

• Всем людям старше 40 лет — раз в год-два для раннего выявления глаукомы и возрастной макулярной дегенерации²⁹.
• Людям с сахарным диабетом — минимум раз в год, а при наличии изменений на глазном дне — чаще. Диабетическая ретинопатия коварна тем, что на ранних стадиях никак себя не проявляет.
• Людям с артериальной гипертонией — раз в год, чтобы оценить, как давление влияет на сосуды⁵.
• Беременным женщинам — минимум дважды за беременность. На фоне гормональных изменений и нагрузок на организм могут проявиться проблемы на периферии сетчатки, которые важно вовремя заметить.
• Людям с высокой близорукостью (миопией) — раз в год. При близорукости глазное яблоко растянуто, сетчатка истончается, особенно на периферии, что повышает риск её разрывов и отслойки.
• Пациентам, принимающим некоторые лекарства (например, препараты для лечения ревматоидного артрита или туберкулёза), которые могут оказывать токсическое действие на сетчатку⁷.
• Перед любыми глазными операциями, включая лазерную коррекцию зрения, чтобы убедиться, что с сетчаткой всё в порядке¹.
• При появлении жалоб: мушек, вспышек, пелены или «шторки» перед глазом, искажения прямых линий.

Можно ли что-то проверить дома?

Некоторые изменения, особенно в центральной зоне сетчатки, можно заметить и самостоятельно. Для этого существует простой и очень старый тест — сетка Амслера. Он помогает отследить самые ранние признаки проблем с макулой, центральной зоной сетчатки, отвечающей за чёткое зрение⁹¹³.

Если у вас есть факторы риска по ВМД (возраст старше 50, курение, наследственность), стоит делать этот тест регулярно. Проверить себя можно прямо здесь, на сайте, — тест ниже в статье. Помните, что это лишь скрининг, а не замена визита к врачу.

Что я скажу вам унести домой

1. Осмотр глазного дна — это «окно» в ваш организм. Он показывает состояние не только глаз, но и сосудов, и даже центральной нервной системы⁵⁸.
2. Это не больно. Единственный дискомфорт — от яркого света. Никаких уколов или разрезов во время осмотра нет.
3. Расширять зрачок необходимо. Без этого большая часть глазного дна останется невидимой. Планируйте визит так, чтобы после него не садиться за руль и не выполнять работу, требующую чёткого зрения вблизи.
4. Регулярный осмотр нужен всем, особенно после 40 лет, а также людям с диабетом, гипертонией и высокой близорукостью. Ранняя диагностика — ключ к сохранению зрения.

Когда срочно к врачу

Немедленно обратитесь к офтальмологу, если вы заметили любой из этих симптомов. Не ждите планового приёма!

• Резкое, внезапное ухудшение или потеря зрения на одном глазу.
• Появление перед глазом тёмной «шторки» или пелены, которая не проходит.
• Внезапное появление множества «плавающих мушек», «сажи» или «паутины».
• Яркие вспышки света, «молнии», особенно если они сопровождаются появлением новых мушек.
• Искажение прямых линий: если вы смотрите на оконную раму, а её линии кажутся волнистыми или прерывистыми.