Сетчатка глаза: как устроена и что видно на снимках

Ко мне в кабинет заходит женщина и садится так, чтобы мне было видно её лицо. «Ольга Игоревна, мне сказали, что у меня проблема с сетчаткой. А что это вообще такое? Мне пятьдесят два года, я до сих пор думала, что в глазу просто хрусталик и что-то вроде плёнки внутри».

Я всегда в этот момент выключаю верхний свет и подкатываю к ней прибор. Потому что про сетчатку словами рассказать можно долго, а увидеть её своими глазами — за минуту. И от того, что человек увидит и поймёт, зависит, придёт он на следующий осмотр или пропадёт на три года, пока не станет поздно.

Сетчатка — это и есть та самая «плёнка». Только живая. И живёт она удивительно неудобно: её не видно в зеркале, она не краснеет, не чешется и почти не болит. Поэтому о ней люди узнают случайно — на приёме у меня, у невролога, на диспансеризации. И пугаются: слово «сетчатка» для многих звучит как что-то хрупкое, что вот-вот порвётся.

Давайте я объясню, как она устроена — и почему это гораздо интереснее и понятнее, чем кажется.

Что это за плёнка у меня на дне глаза

Представьте фотоаппарат. Спереди объектив, за ним плёнка или матрица, на которой рисуется картинка. В глазу объектив — это роговица и хрусталик, они собирают свет и наводят его на резкость. А роль матрицы выполняет сетчатка — она лежит тонким слоем на самом дне глаза⁷.

Вот только у фотоаппарата матрица мёртвая, а сетчатка — живая. Это не плёнка, а вынесенный наружу кусочек мозга. По своей сути сетчатка — это продолжение мозга: нервные клетки, которых в ней миллионы, ловят свет и тут же превращают его в сигнал для мозга⁷¹². Поэтому когда я говорю «сетчатка повреждена», я на самом деле говорю «пострадал кусочек мозга, который смотрит наружу».

И вот что важно понять с самого начала: сетчатка не просто лежит, как картинка на дне. Она работает в несколько слоёв, каждый слой делает свою работу, и сбой может случиться на любом уровне.

Зачем у одной плёнки столько слоёв

Мне нравится сравнение со слоёным пирогом. Сетчатка — не один блик, а десяток тонких слоёв, наложенных друг на друга¹. Свет входит в них сверху, проходит сквозь всё и добирается до самых глубоких клеток, которые и реагируют на свет. Дальше сигнал идёт обратно, наружу, к мозгу.

Представьте, что вы смотрите сквозь стопку стекла, а за ней лампочка. Свет должен пройти всю стопку насквозь, и только тогда вам зажжётся картинка. Сетчатка — та же стопка, только каждый слой — живой и что-то делает с сигналом.

Почему это важно для пациента? Потому что при одних болезнях страдает верхний слой, при других — глубокие. И когда врач смотрит на толщину сетчатки на снимке, он видит не «плёнку вообще», а её отдельные слои¹. Именно поэтому толщину сетчатки измеряют по слоям, а не по всей сразу: разное повреждение — разная картина.

Серые клетки, которые несут сигнал в мозг

Внутри сетчатки есть клетки, которые собирают всё, что уловили самые глубокие светочувствительные слои, и отправляют дальше. Мне нравится называть их курьерами. Сигнал от глаза к мозгу идёт не по воздуху, а по проводам — по волокнам, которые собираются вместе и уходят в зрительный нерв⁷⁸.

Слой этих волокон действительно можно измерить. По снимку видно, насколько толстый слой нервных волокон вокруг диска зрительного нерва и сколько там нервных клеток⁸¹¹. Это те самые «провода», которые потом несут картинку в мозг.

Если сетчатка — это фотоаппарат, то нервные волокна — это кабель, соединяющий фотоаппарат с компьютером. Сломается матрица — картинки нет. Перетрётся кабель — картинка тоже пропадёт, хотя сама матрица цела.

И именно поэтому при глаукоме — болезни, где повышается глазное давление, — врачи смотрят в первую очередь не на роговицу и не на хрусталик, а на слой нервных волокон и на головку зрительного нерва⁷¹³. У глаукомы сложный механизм: не только давление, но и нарушение кровотока в сетчатке и зрительном нерве, возрастные изменения, воспалительные процессы⁷. Но видно это как раз на снимках — по толщине слоя волокон и состоянию клеток¹¹¹².

Жёлтое пятно — то место, которым вы читаете

В центре сетчатки есть особая зона — её называют жёлтым пятном, или макулой. Это самая чувствительная часть: именно тут больше всего клеток, отвечающих за свет¹. Мы читаем, узнаём лица, различаем мелкие детали вот этой самой центральной зоной.

Представьте, что вы хотите рассмотреть бусину. Вы наводите на неё взгляд, и она попадает точно в центр сетчатки — на жёлтое пятно. Остальное вы видите как бы вокруг, боковым зрением. Отсюда и странное ощущение людей с проблемой в центре: боковым зрением видно, а буквы размываются или пропадают прямо по центру.

Именно эту зону я прошу проверять дома при помощи теста «сетка Амслера» — он как раз про центр сетчатки. Это обычная сетка из квадратиков, и человек смотрит на её середину: не искривились ли линии, не появилось ли серое пятно. Сетка — не диагноз, а ориентир. Но человек сам может заметить перемену раньше, чем придёт ко мне. Внизу статьи есть этот тест.

Где я вижу сетчатку, хотя глаза смотрят вперёд

Внутрь глаза заглянуть нельзя — туда не проходит свет из кабинета. Поэтому на осмотре я сначала расширяю зрачок каплями, а потом смотрю сетчатку через линзу и специальный прибор. Это и правда похоже на то, как в тёмную комнату заглядывают с фонариком: капля расширяет зрачок, линза собирает свет, и я вижу глазное дно целиком.

Смотрю я не только глазами. Сетчатку можно сфотографировать — и это уже не «мне кажется», а объективные данные. Есть снимки в отдельных зонах, есть снимок, где измеряется толщина каждого слоя. Этот способ называется оптическая когерентная томография, или сокращённо ОКТ. Врачи используют его для оценки толщины волокон и клеток сетчатки — по слоям¹¹¹².

Отдельно есть снимок, показывающий, как течёт кровь в сосудах сетчатки и зрительного нерва. Он основан на том, что красные клетки крови движутся, а неподвижные ткани стоят, и прибор это различает¹². По нему видно, где кровоток гуще, а где клетки получают меньше крови¹². Похожие снимки делают и с контрастным красителем, который вводят внутривенно, — это старая и проверенная методика, её давно используют для оценки изменений глазного дна⁴.

Про сетчатку хорошо помнить одно правило: она молчит. Она не ноет, не чешется, не краснеет. Поэтому на вопросы про неё отвечают не словами «у меня что-то болит», а снимками.

Почему сетчатку иногда приходится «приклеивать»

Сетчатка не висит в глазу свободно. Она прилежит к внутренней стенке глаза, а между ней и стекловидным телом — желеобразным содержимым центра глаза — есть зона контакта³. Именно здесь, на границе сетчатки и стекловидного тела, чаще всего и начинаются проблемы.

Когда эта граница меняется, сетчатка может отслоиться от стенки — как обои, которые отошли. Это называется отслойкой сетчатки. В тяжёлых случаях к отслойке добавляется ещё одно состояние — пролиферативная витреоретинопатия, когда на границе сетчатки и стекловидного тела образуются изменения, мешающие сетчатке прилечь назад³. Есть и неосложнённые формы, где пролиферативный процесс почти не выражен².

Как это лечат — решает офтальмохирург, не я. Я могу заподозрить проблему, направить к нему, а после операции — наблюдать. Из общих слов скажу так: при отслойке врач стремится вернуть сетчатку на место, и насколько хорошо это получится, во многом зависит от того, как поздно человек пришёл². В одном исследовании результатов хирургического лечения отслойки было видно: чем раньше и проще форма, тем успешнее итог².

Что сетчатка рассказывает о болезнях всего организма

Сетчатка — пожалуй, единственное место в теле, где можно заглянуть в живые сосуды и нервы прямо через зрачок, не разрезая ничего. Поэтому она говорит врачу не только о глазе, но и обо всём организме.

При сахарном диабете сетчатка — одна из мишеней: изменения в её сосудах видны при осмотре глазного дна, и именно там врачи оценивают, как болезнь влияет на мелкие сосуды⁴. Специальный снимок с красителем помогает разглядеть эти изменения точнее⁴.

При глаукоме страдают нервные клетки сетчатки и зрительный нерва⁷. И, кстати, при близорукости высокой степени распознать глаукому сложнее: изменения на глазном дне и от близорукости, и от глаукомы похожи, поэтому врачу важно смотреть и структуру, и функцию сразу⁸¹⁰. Иногда приходится оценивать всё вместе — снимки и поле зрения, — чтобы не ошибиться⁹¹⁰.

Для меня сетчатка — это окно в сосуды всего тела. Одна минута осмотра глазного дна — и мне видно то, что по другим органам врач узнаёт только через анализы и годы наблюдения.

Что человек видит и на что жалуется

А теперь самое интересное: как жалобы связаны с тем, что происходит на дне глаза.

Мушки, плавающие перед глазами (как тонкие паутинки или точки), почти у всех людей — обычно это возрастные изменения стекловидного тела, а не болезнь сетчатки. Но если к мушкам присоединяются вспышки света или «пелена», это уже повод прийти срочно, потому что вспышки и пелена могут быть признаками разрыва или отслойки сетчатки. Проверить свои мушки на «тревожность» можно вот этим тестом внизу. И помните: тест — только ориентир, точную причину найдёт осмотр.

Иногда после операций на сетчатке у человека меняется цветовосприятие — часть людей жалуется, что цвета стали «розовыми». Это описано у пациентов после операций на сетчатке, и такой симптом сам по себе не говорит ничего ни о прогнозе, ни о том, что что-то не так⁶.

Есть редкие врождённые состояния, при которых сетчатка и зрительный нерв формируются не полностью, и тогда вместе с другими изменениями глазного яблока бывает гипоплазия сетчатки и диска зрительного нерва⁵. Такие дети наблюдаются у офтальмолога с рождения, а не приходят впервые в пятьдесят — и это очень разные ситуации.

Что знает и чего не знает медицина про сетчатку

У сетчатки есть особенность, которая роднит её с мозгом: она стареет вместе с нами. Возрастные изменения, окислительный стресс, нарушение кровотока — всё это вносит свой вклад в то, как сетчатка работает с годами⁷.

И тут я честно скажу то, что говорю пациентам прямо. Медицина до сих пор не понимает до конца некоторые механизмы болезней сетчатки. Например, механизм глаукомы сложный и многофакторный, и учёные продолжают его изучать⁷. Мы хорошо умеем замечать изменения и следить за ними, но объяснить все причины до последней точки пока не можем.

Из этого не следует «ничего не делайте». Из этого следует ровно обратное: раз распознать трудно, за сетчаткой надо наблюдать регулярно — именно у тех, у кого есть факторы риска.

Что я скажу вам унести домой

• Сетчатка — это живая плёнка на дне глаза, кусочек мозга, который смотрит наружу⁷¹².
• У неё несколько слоёв, и толщину каждого можно измерить на снимке¹¹¹¹².
• Центр сетчатки — жёлтое пятно — отвечает за то, как вы читаете и различаете лица¹, и его работу можно проверить дома тестом с сеткой Амслера.
• Слой нервных волокон — это «кабель» к мозгу, и именно он страдает при глаукоме⁷⁸¹³.
• Сетчатка молчит: чтобы её оценить, нужен осмотр и снимки, а не ощущения¹².

Когда срочно к врачу

Если у вас появилось что-то из этого списка, не ждите планового приёма, приходите в ближайшее время:

• резкое появление множества мушек или вспышек света перед глазом;
• ощущение пелены, занавески или потемнения с одной стороны;
• внезапное выпадение части поля зрения — как будто кто-то закрыл кусочек картинки;
• искажение линий при чтении или взгляде на прямые предметы — как будто буквы кривятся;
• резкое снижение зрения на одном глазу без боли.

Диагноз ставит только офтальмолог после осмотра глазного дна. А если вам просто интересно, как устроена сетчатка, и хочется проверить себя — начните с тестов на сайте: сетка Амслера, проверка мушек и слепого пятна. Точную причину всё равно найдёт только осмотр у врача — но эти ориентиры помогут вам прийти к нему вовремя.