Гистология сетчатки: что видят под микроскопом и зачем это нужно

— Ольга Игоревна, мне тут написали, что нужно проверить гистологию сетчатки. Это где делают? — женщина кладёт на стол распечатку, где слово «гистология» подчёркнуто дважды.

Я беру листок, пробегаю глазами. Ниже — фото чьего-то глазного дна и абзац из старой статьи. Человек прочитал слово, не понял его и испугался: звучит-то серьёзно. Гистология — это ведь всегда «что-то нашли». Так думают почти все, кто приходит с этим вопросом.

А на самом деле всё проще и, честно говоря, интереснее. Давайте я покажу сетчатку так, как показываю её вам на приёме: слоями, по порядку, и станет понятно, где здесь микроскоп, а где томограф.

«Гистологию сетчатки» ищут в интернете — что это на самом деле

Гистология — это наука о том, как ткань устроена на уровне клеток. Чтобы её изучить, ткань нужно получить, тонко нарезать, окрасить и посмотреть под микроскопом. Всё. Никакой магии, никакого «анализа крови на гистологию» не существует.

И вот здесь первая важная вещь, которую я всегда объясняю: гистология — это всегда исследование уже полученного кусочка. Не «снимок», не «проверка», а работа с тканью, которая откуда-то взялась¹⁵. Пока ткань в глазу, её под микроскоп не положишь.

Сетчатка — это дом, в котором свет идёт сверху вниз

Чтобы понять, что вообще изучают, надо вспомнить устройство. Сетчатка — не плёнка и не «слой нервов», как иногда думают. Это слоёная ткань: в ней шесть видов нервных клеток и три вида клеток-помощников, и вся эта конструкция лежит на пигментном эпителии — тонком слое клеток, который служит ей опорой и участвует в обмене веществ⁹.

Представьте дом. Свет входит в него не снизу, как в подъезд, а сверху — проходит через все этажи и только в самом низу попадает на «фотоэлементы», которые превращают его в нервный сигнал⁹. Поэтому «низ» сетчатки у нас анатомически находится сзади, ближе к наружной стенке глаза, а «верх» — со стороны стекловидного тела.

Перевожу с медицинского: «Сетчатка — это дом, где свет идёт от крыши к подвалу: сначала проходит все этажи и только в самом низу, у фундамента, срабатывают датчики».

Между этажами есть свои перегородки и свои «пропускные пункты» — внутренний и наружный барьеры, которые регулируют, что из крови в сетчатку попадает и что уходит обратно⁹. Всё это и есть предмет гистологии: кто с кем соседствует, что где лежит, какие клетки погибли, а какие уцелели.

Кто живёт в этом доме и почему без «обслуживающего персонала» он рушится

«Датчики» в самом низу — палочки и колбочки, их общее название — фоторецепторы. Палочки отвечают за сумеречное зрение, колбочки — за цвет и тонкие детали⁹. Дальше сигнал передают клетки-передатчики: горизонтальные, биполярные, амакриновые, и уже в самом верху — ганглиозные, чьи отростки собираются в пучки и уходят к мозгу⁹.

Но кроме нервных клеток в сетчатке живут три вида клеток-помощников: мюллеровские клетки, астроциты и микроглия⁹¹⁰. Гистология как раз хорошо показывает, насколько они незаменимы: они держат каркас, участвуют в обмене веществ, поглощают погибшие кусочки клеток, выбрасывают питательные и сигнальные вещества, забирают лишний калий¹⁰. Астроциты сопровождают сосуды, а микроглия умеет работать как уборщица-санитар: при необходимости превращается в «пожирателя» мусора¹⁰.

Перевожу с медицинского: «Нервные клетки — это жильцы. А мюллеровские клетки, астроциты и микроглия — домработницы и сантехники: держат стены, выносят мусор, подводят воду. Уберёшь их — дом простоит недолго».

Ещё интереснее, что в опытах на животных мюллеровские клетки показали себя как возможные предшественники новых нервных клеток, а астроциты и микроглия участвуют в «обрезке» лишних связей между нейронами¹⁰. Именно такими вопросами занимается гистология: не «что у вас болит», а «кто с кем и как соединяется».

Почему гистология — это всегда «после», а не «вместо»

Теперь вернёмся к главному. В настоящих исследованиях сетчатку под микроскоп брали в трёх ситуациях.

Первая — когда глаз удаляют по поводу опухоли. В работе, где сравнили томографию и морфологию, было пять пациентов с меланомой сосудистой оболочки, и всем им после обследования выполнили первичное удаление глаза; именно после этого стало возможно сопоставить картину¹.

Вторая — когда с сетчатки снимают плёнку. В исследовании 2017 года изучали семнадцать удалённых идиопатических эпиретинальных мембран — тех самых плёнок, которые натягиваются на сетчатку и портят зрение; их сопоставляли с показателями сетчатки до и после операции⁵.

Третья — эксперименты на животных, где учёные специально моделируют болезнь, чтобы понять, что происходит со слоями²³.

Есть и историческая часть. В 2011 году офтальмологическая общественность отмечала 175 лет со дня рождения Александра Владимировича Иванова — видного отечественного офтальмоморфолога, доктора медицины, профессора⁴. То есть изучение тканей глаза под микроскопом — это не новомодная мода, а давняя школа, на которой выросло многое из того, что сегодня я вижу на экране томографа.

Значит, при жизни слои не увидеть? Увидеть — на ОКТ

И вот здесь начинается самое практичное. Слои сетчатки при жизни показывает оптическая когерентная томография, ОКТ. Это тот самый аппарат, куда вы садитесь, кладёте подбородок на подставку, смотрите на зелёную точку, а вокруг головы что-то щёлкает и бегает. Минута — и на экране разрез сетчатки, слой за слоем.

Ребёнку 3–7 летПроверить зрение ребёнкуКартинки вместо букв — отдельно для правого и левого глаза. Ориентир, не диагноз.Открыть тест

Почему это так похоже на то, что видит морфолог? Потому что томограф строит картину по отражению света от разных слоёв, а слои отражают его по-разному — у каждого своя плотность и свои клетки. В работе на глазах с опухолью сравнили данные ОКТ с последующим морфологическим исследованием и получили прямое совпадение по целому списку признаков¹. Более того, строение сосудистой оболочки, которое видно на специальном режиме ОКТ, тоже соответствует её морфологическому строению¹.

Перевожу с медицинского: «Гистология — это разрез: торт разрезали и посмотрели. ОКТ — это взгляд через стеклянную стенку формы: все слои видно, а торт остаётся целым».

Отдельно скажу про слово, которое вас, возможно, смутит в заключении: «слои». Их действительно много, и в норме у каждого своя толщина и свой вид. Когда я смотрю на разрез, я, по сути, читаю этот дом этаж за этажом — где что истончилось, где что приподнялось, где появилась полость.

Что сравнили томограф и микроскоп — и где они разошлись

Мне нравится эта работа именно честностью. Совпадение получилось не по всем признакам.

Совпало: разрушение границы между слоями, изменения на уровне пигментного эпителия, изменения фоторецепторов, отслойка наружных слоёв, полости внутри сетчатки¹. Частично совпало — скопление жидкости под сетчаткой и пропитывание её наружных слоёв¹. А вот когда опухоль прорастала внутренние слои и прорывалась на поверхность сетчатки, по томографии этого не было видно¹.

Почему? Потому что мешали участки фиброза — грубой рубцовой ткани, которая образовалась после поверхностного повреждения самой опухоли¹. Рубцы на томографии выглядят примерно так же, как некоторые другие изменения, и «прячут» то, что под ними.

Это очень по-человечески: даже самый хороший метод не всесилен. И это ровно то, что я говорю пациенту, когда он спрашивает: «А томография точно всё покажет?» Покажет многое. Всё — не покажет.

Что гистология рассказала про близорукость

Вот пример, который понятен каждому, кто носит очки с детства. При близорукости глаз растягивается в длину, и сетчатке приходится растягиваться вместе с ним. Гистология показала, что происходит при этом с тканью: плотность фоторецепторов и клеток пигментного эпителия снижается, толщина слоёв уменьшается — сильнее всего не в центре, а ближе к экватору глаза; сосудистая оболочка и склера истончаются¹¹.

Меняется и место, где из глаза выходит зрительный нерв: сдвигается граница оболочек, диск становится овальным, удлиняется расстояние от центра сетчатки до диска, натягиваются и выпрямляются сосуды и нервные волокна¹¹. При очень высокой близорукости к этому добавляются истончение и растяжение опорных структур вокруг диска¹¹. А к патологическим изменениям относят разрывы пигментного эпителия в центре, разрастание сосудов под сетчаткой, расслоение сетчатки в центре и изменения зрительного нерва¹¹.

Перевожу с медицинского: «Растущий близорукий глаз — как воздушный шарик, который надувают сильнее, чем надо: стенки растягиваются и истончаются, и чем дальше от central point, тем заметнее».

Отсюда и мой постоянный разговор с родителями близоруких детей: важно не только «какие очки», но и то, что происходит со стенками глаза. Слои, которые видны на ОКТ, — это и есть та самая «стенка шарика».

Зачем резать сетчатку кролику и крысе

Спросите: а зачем вообще опыты на животных, если есть томограф? Затем, что томограф показывает, как слои выглядят, но не всегда — из-за чего они так выглядят. А чтобы понять механизм и проверить лечение, нужно посмотреть ткань.

В эксперименте на крысах с диабетом второго типа сетчатку изучали гистологически и смотрели, что меняется при лечении: без лечения была выражена вакуольная дегенерация ганглиозных клеток, а на фоне аппликаций гелей с биологически активными веществами изменения были заметно мягче, и структура фоторецепторного слоя не страдала². Это животное исследование, и переносить его выводы на людей нельзя, но методологически оно показывает, как гистология ловит то, что глазом не видно.

Другой опыт — с лазером на кроликах: там сопоставляли локальные изменения электрической активности сетчатки с размерами повреждения, которые определяли в том числе гистологически, и связь между ними оказалась значимой³. Проще говоря, гистология здесь служит линейкой, по которой проверяют, насколько точно «видит» прибор.

Самое пристальное внимание — к центру

Есть область, которую гистологи изучали, наверное, пристальнее всего, — центральная ямка, она же фовеа. Она занимает всего около 0,1% площади сетчатки¹³. И при этом именно она даёт нам высокое зрение: представьте, какая это малая часть поверхности — и сколько в ней смысла.

Устроена она необычно: внутренние слои и сосуды из центра как бы убраны, колбочек очень много, палочек почти нет, а каждая колбочка связана с мозгом почти «отдельной линией»¹³. Отсюда и острота: в центре сигнал идёт кратчайшим путём, без лишних переключений.

Обратная сторона — хрупкость. Из-за такой тонкой организации даже небольшие нарушения в центре сильно бьют по зрению¹³. Именно поэтому я так внимательно смотрю на центральную зону и так часто прошу: «Проверьте себя дома, на сетке». Проверить, как работает центр сетчатки, можно и прямо здесь, на сайте, — тест ниже в статье. Только помните: это ориентир, а не диагноз.

Что я вижу на вашей ОКТ и как перевожу это на человеческий

При наследственных дистрофиях сетчатки — например, при пигментном ретините — человек сначала плохо видит в сумерках, потом поле зрения сужается с краёв, а центральное зрение долго остаётся⁸. На ОКТ при этом видно прогрессирующую потерю наружных слоёв сетчатки, а электроретинограмма показывает, что работа фоторецепторов резко снижена или отсутствует⁸.

Для меня это означает вот что: я не «ставлю диагноз по картинке», а вижу, какой именно этаж дома повреждён. А от этого зависит и разговор — какой он будет, честный или обнадёживающий.

Есть и другая сторона прогресса. В исследованиях, где оценивали лечение возрастной атрофии сетчатки, слои измеряли уже автоматически: программа на основе глубокого обучения размечала на снимках ОКТ зоны потери пигментного эпителия и фоторецепторов и считала, насколько медленнее они исчезают при лечении¹². То есть машина делает то, что раньше делал только морфолог с микроскопом, — но по снимку живого глаза.

Иногда на приём приходят с вопросом из совсем другой оперы, например: «А правда, что после операции на сетчатке зрение бывает розовым?» Такие вопросы существуют и обсуждаются⁶, и я на них отвечаю спокойно: ощущения после вмешательства — тема отдельного разговора с оперировавшим врачом. Решение о самой операции принимает хирург: он смотрит, он назначает дополнительные обследования, он говорит, можно ли оперироваться. Я со своей стороны вижу показания, готовлю вас к операции и наблюдаю после неё.

Чего в микроскоп не видно, а в жизни важно

Гистология — про ткань. Но есть вещи, которые она не расскажет: как вы переносите свет фар ночью, замечаете ли, что в поле зрения появилась «занавеска», устают ли глаза к вечеру. Это всё — разговор на приёме, а не под микроскопом.

Поэтому я всегда прошу: не пытайтесь найти у себя «гистологию сетчатки» в интернете и не расстраивайтесь, если не нашли. Ищите другое — как часто вы моргаете за экраном, когда последний раз проверяли зрение, не появились ли новые «мушки», которые раньше не мелькали. Вот это имеет прямое отношение к делу.

И ещё. В медицине есть темы, где всё понятно, и темы, где пока не всё. Про сетчатку мы знаем очень много о строении — и всё ещё мало о том, как обратить некоторые её болезни вспять. Я считаю правильным говорить это прямо: если бы всё было решено, не шли бы исследования и не сравнивали бы томограф с микроскопом¹¹².

Что я скажу вам унести домой

• Гистология — это изучение кусочка ткани под микроскопом. Живому человеку сетчатку на гистологию не отправляют: для неё нужен материал, который получают после удаления глаза или плёнки, либо в эксперименте¹⁵².
• Слои сетчатки при жизни показывает ОКТ, и по ряду признаков её картина совпадает с тем, что видно под микроскопом¹. Но не по всем — и это нормально.
• Сетчатка — слоёная ткань из нервных клеток и клеток-помощников, лежащая на пигментном эпителии⁹¹⁰. Когда я говорю «истончился слой», речь именно об этих этажах.
• При близорукости слои истончаются, а плотность фоторецепторов и клеток пигментного эпителия снижается¹¹. Поэтому наблюдение при близорукости — это не формальность.
• В центре сетчатки слои устроены по-особому, и именно поэтому центр видит так остро — и так уязвим¹³.

Когда срочно к врачу

Есть ситуации, когда ждать планового приёма нельзя — и их надо знать наизусть, даже если вы никогда не интересовались гистологией.

• Резко, за минуты или часы, упало зрение на одном глазу.
• Появилась «занавеска», «шторка» или плотная тень сбоку, которая растёт.
• Вдруг посыпались множественные вспышки, молнии, а вслед за ними — плавающие помутнения.
• Резко сузилось поле зрения, стало видно только «в трубочку».
• Появились искажения: прямые линии гнутся, буквы «плывут».
• После удара по глазу или по голове зрение изменилось.

Всё это повод прийти на осмотр как можно скорее, а при явной «занавеске» — в тот же день. Отслойку сетчатки и разрывы стараются не пропустить именно потому, что от этого зависит, что удастся сохранить¹⁴⁷. И ещё одно, самое простое: если вам что-то непонятно в заключении — приходите с ним и с вопросами. Разберём по слоям.