Косоглазие у детей: почему глаз «уезжает» и что с этим делать

«Доктор, посмотрите, у него глазик к носу уезжает! Мы сначала думали, само пройдёт, а ему уже три года, и стало только заметнее. Это надолго? Он что, ослепнет на этот глаз?»

С такими испуганными вопросами ко мне в кабинет почти каждый день заходят родители. Я понимаю вашу тревогу. Когда вы смотрите на своего ребёнка и видите, что его глаза смотрят в разные стороны, первая реакция — паника. В голове сразу рой мыслей: «Что я сделала не так?», «Это из-за мультиков?», «Ему теперь всю жизнь так ходить?».

Давайте спокойно выдохнем и разберёмся. Косоглазие — это не приговор и не просто косметический дефект. Это состояние, с которым современная офтальмология умеет работать. Но чтобы помочь ребёнку, нам с вами нужно стать командой и понять, что на самом деле происходит.

Почему глаза смотрят в разные стороны?

Чтобы мы видели мир объёмным, наши глаза должны работать как слаженная пара. Они оба смотрят на один и тот же предмет, а мозг получает две чуть-чуть разные картинки — с ракурса левого и правого глаза — и склеивает их в одно трёхмерное изображение. Это называется бинокулярным зрением. Именно благодаря ему мы можем оценить расстояние, налить воду в стакан, не промахнувшись, или поймать мяч.

При содружественном косоглазии, а именно оно чаще всего встречается у детей, эта система даёт сбой¹. Глазные мышцы сами по себе в порядке, они могут двигать глазом в любую сторону¹. Проблема в «центре управления» — в мозге. По какой-то причине он не может соединить две картинки в одну.

Представьте, что мозг — это режиссёр монтажа. Ему приходят кадры с двух камер — левой и правой. Если картинки совпадают, он склеивает их в объёмное кино. А если одна камера смотрит на цветок, а другая — на кота, режиссёр в панике. Чтобы не сойти с ума от этого хаоса, он просто выключает монитор с «неправильной» камеры.

Вот этот «выключенный монитор» — и есть косящий глаз. Мозг его игнорирует, и глаз начинает «плыть» в сторону — к носу (сходящееся косоглазие) или к виску (расходящееся)¹.

«У нас ни у кого нет, откуда это? И почему, если у него дальнозоркость?»

«Но доктор, он же отлично видит мелкие соринки на полу!» — часто возражают мне родители. И это правда сбивает с толку. Как косоглазие может быть связано с дальнозоркостью, если ребёнок, кажется, видит всё прекрасно?

Вот здесь и кроется главный секрет. У дальнозоркого глаза фокус изображения находится как бы за сетчаткой. Чтобы увидеть предмет чётко, глазу нужно напрячь свою внутреннюю, цилиарную мышцу — это называется аккомодация. У детей эта мышца очень сильная, и они могут компенсировать свою дальнозоркость, но делают это ценой огромного, постоянного напряжения. А теперь главный фокус: у детей аккомодация очень тесно связана с конвергенцией — сведением глаз к носу. Этот рефлекс нужен, чтобы смотреть на близкие предметы.

Получается порочный круг: чтобы чётко видеть (и соринку на полу, и мультик), дальнозоркий ребёнок постоянно напрягает аккомодацию. А мозг воспринимает это как команду «смотри на кончик носа!» и даёт приказ свести глаза³. Один глаз остаётся смотреть прямо, а второй подчиняется «неправильной» команде и уезжает к переносице. Вот вам и сходящееся косоглазие¹.

Чаще всего оно проявляется в возрасте двух-трёх лет¹. Иногда это происходит постепенно, иногда — довольно внезапно, например, после высокой температуры при ОРВИ, сильного испуга или стресса¹. А бывает, что и вовсе без видимых причин¹.

Среди других факторов, которые могут повышать риск, исследования называют недоношенность и другие сложности в перинатальном периоде². Есть даже данные, что у детей из крупных городов косоглазие встречается немного чаще, чем в сельской местности, хотя причины этого пока не до конца ясны².

Сходящееся, расходящееся — в чём разница?

Чаще всего я вижу на приёме именно сходящееся косоглазие (эзотропия), когда один или оба глаза поочерёдно отклоняются к носу. Как мы уже разобрали, его главный союзник — это дальнозоркость¹³.

Но бывает и наоборот: глаз «уезжает» к виску. Это расходящееся косоглазие (экзотропия)¹. Оно встречается реже и часто связано не с дальнозоркостью, а с близорукостью (миопией)³. Механизм здесь другой: глазу с близорукостью не нужно сильно напрягаться, чтобы видеть вблизи, аккомодация слабая, а вместе с ней ослабевает и импульс к сведению глаз. В итоге один глаз может начать «отдыхать», уплывая наружу.

Иногда встречается и вертикальное косоглазие, когда глаз смотрит вверх или вниз. Это более сложная ситуация, часто связанная с врождёнными особенностями строения или прикрепления глазодвигательных мышц⁷.

Для меня как для врача важно точно определить тип и причину косоглазия, потому что от этого будет зависеть вся тактика лечения.

Это точно косоглазие? У младенцев же глазки «плавают»…

Действительно, в первые месяцы жизни движения глаз у малышей ещё не скоординированы. Они могут немного «плавать», расходиться — и до 4–6 месяцев это вариант нормы. Нервная система учится управлять этой сложной оптической системой.

Кроме того, у многих новорождённых есть широкая и плоская переносица. Из-за этой кожной складочки у внутреннего уголка глаза (эпикантуса) может казаться, что глаз косит, хотя на самом деле оси зрения ровные. Это называется ложным косоглазием, или псевдострабизмом. С возрастом, когда кости черепа растут и переносица формируется, этот эффект пропадает.

Как на приёме я отличаю одно от другого? Есть простые тесты. Например, я свечу фонариком в глаза ребёнку и смотрю, где отражаются световые блики. Если они симметричны в центрах обоих зрачков — оси зрения ровные. Или я поочерёдно прикрываю то один, то другой глаз и слежу, не делает ли открытый глаз установочного движения, чтобы «поймать» объект. Эти тесты позволяют довольно точно определить, есть ли настоящее отклонение.

Что будет, если не лечить? Это же просто косметика?

Ни в коем случае. Косоглазие — это не косметическая проблема, а серьёзное нарушение зрительных функций¹. И самая большая опасность здесь — амблиопия, или «ленивый глаз»⁴.

Ребёнку 3–7 летПроверить зрение ребёнкуКартинки вместо букв — отдельно для правого и левого глаза. Ориентир, не диагноз.Открыть тест

Помните нашего «режиссёра монтажа» — мозг, который выключает картинку с косящего глаза? Если это происходит постоянно, зрительная кора мозга, отвечающая за этот глаз, перестаёт развиваться. Она не получает стимулов, нейронные связи не формируются. Глаз анатомически может быть абсолютно здоров, но он не учится видеть. Острота зрения на нём падает, и никакими очками это потом не исправить. Это и есть амблиопия.

«Ленивый глаз» — это не больной глаз. Это здоровый работник, которого годами не пускали в офис. Сначала он стучался, а потом привык сидеть дома. И когда его наконец зовут на работу, он уже разучился всё делать. Наша задача — заставить его снова «ходить на работу» каждый день.

Вторая большая потеря — объёмное зрение¹. Человек с косоглазием видит мир плоским, как на фотографии. Ему сложно оценить глубину пространства, расстояние до предметов. Это создаёт трудности в быту (трудно наливать воду, спускаться по лестнице) и закрывает путь ко многим профессиям в будущем, от хирурга до пилота. Поэтому чем раньше мы начнём лечение, тем больше шансов развить и сохранить эти важнейшие функции.

Как я ставлю диагноз: это опасно или нет?

Тщательное обследование — это ключ ко всему. Моя задача — не просто констатировать «глаз косит», а понять почему, измерить все параметры и, самое главное, исключить другие, порой опасные, причины косоглазия.

Вот что мы делаем на приёме:

1. Проверяем остроту зрения. У малышей, которые не знают букв, мы используем специальные таблицы с картинками или тесты, где нужно показать, в какую сторону смотрят «рожки» у колечка. Для самых маленьких есть приборные методы скрининга¹³.
2. Определяем угол косоглазия. Я измеряю, на сколько градусов глаз отклоняется от правильного положения. Это нужно, чтобы отслеживать динамику лечения⁴.
3. Оцениваем подвижность глаз. Я прошу ребёнка следить за игрушкой, двигая её в разные стороны, чтобы убедиться, что все глазодвигательные мышцы работают и отклонение сохраняется одинаковым во всех направлениях взора, как и положено при содружественном косоглазии⁷.
4. Проводим циклоплегию. Это тот самый момент, когда я закапываю капли, расширяющие зрачок. Родители этого не любят, но это абсолютно необходимо. Капли на время парализуют ту самую мышцу, которая отвечает за аккомодацию. Только так я могу увидеть истинную рефракцию глаза — настоящую степень дальнозоркости, близорукости или астигматизма, не замаскированную постоянным напряжением¹. Без этого подобрать правильные очки невозможно.
5. Осмотр глазного дна. Пока зрачок широкий, я внимательно осматриваю сетчатку и зрительный нерв. Это критически важно, чтобы убедиться, что за косоглазием не прячется что-то более серьёзное.

Иногда, если лечение амблиопии идёт не так, как мы ожидаем, я могу порекомендовать дополнительные исследования. Например, оптическую когерентную томографию (ОКТ). Это что-то вроде УЗИ для сетчатки, которое позволяет детально рассмотреть её структуру и убедиться, что там нет микроскопических изменений, которые мешают глазу хорошо видеть⁴.

Шаг первый: очки. Как они могут выпрямить глаз?

Когда родители слышат, что их трёхлетнему ребёнку нужны очки, они часто расстраиваются. Но при аккомодационном косоглазии очки — это главный лечебный инструмент¹³. Это не «костыль» для зрения, а лекарство.

Вспомните наш механизм: дальнозоркий глаз напрягается → мозг даёт команду свести глаза → глаз косит. Что делают очки? Они снимают с глаза необходимость напрягаться! Они берут на себя работу по фокусировке. Раз глазу больше не нужно из последних сил аккомодировать, мозг перестаёт получать ложную команду «своди глаза!». И глаз встаёт прямо.

В некоторых случаях, когда косоглазие полностью аккомодационное, на фоне ношения правильно подобранных очков оно исчезает. В других — угол косоглазия значительно уменьшается, и это тоже огромная победа³. Именно поэтому я всегда говорю родителям: первый и самый важный этап — это заставить ребёнка носить очки постоянно, с утра и до вечера.

Шаг второй: заклейка. Зачем мучить ребёнка?

Если на косящем глазу уже успела развиться амблиопия («ленивый глаз»), одних очков будет мало. Нам нужно заставить «ленивого работника» вернуться в строй. Как? Закрыть ему «конкурента».

Мы заклеиваем специальным пластырем-окклюдером здоровый, лучше видящий глаз. У мозга просто не остаётся выбора, кроме как начать использовать «ленивый» глаз. Это для него тяжело, непривычно, картинка сначала будет хуже. Ребёнок может капризничать, пытаться сорвать заклейку — и это нормально.

Но только так, день за днём, мы можем заново «протоптать дорожку» от сетчатки ленивого глаза к мозгу, заставить его работать и повысить остроту зрения⁴. Режим ношения окклюдера я подбираю индивидуально: кому-то достаточно пары часов в день, кому-то — почти на весь день. Здесь важны ваше терпение и настойчивость.

Многие родители боятся: «А мы не испортим зрение на здоровом глазу?» Нет, если соблюдать режим, который подобрал врач. Мы регулярно всё контролируем и не даём здоровому глазу «обидеться». Превратите это в игру, хвалите ребёнка, придумайте ритуал — и дело пойдёт.

Аппаратное лечение — это работает?

Когда острота зрения на косящем глазу благодаря очкам и заклейке поднимется до определённого уровня, мы можем переходить к следующему этапу — ортоптическому и диплоптическому лечению. Это и есть то, что обычно называют «аппаратным лечением».

Это специальные упражнения на приборах, цель которых — сначала научить мозг видеть картинки с обоих глаз одновременно, а потом — сливать их в единый объёмный образ⁴. Это похоже на тренировку в спортзале: мы даём зрительной системе дозированную нагрузку, чтобы развить нужные «мышцы» — только не глазные, а нейронные, в голове.

Аппаратное лечение — не волшебная палочка, а кропотливая работа, которая требует регулярности. Курсы обычно проводят несколько раз в год, и они являются важной частью общего плана лечения.

Когда нужна операция?

Я, как офтальмолог-терапевт, занимаюсь всеми консервативными этапами лечения. Но иногда их оказывается недостаточно. Если на фоне очков, окклюзии и аппаратных тренировок у ребёнка всё равно остаётся угол косоглазия, я направляю его на консультацию к офтальмохирургу¹.

Операция нужна для того, чтобы механически выровнять положение глаз⁵. Это, как правило, этап, который проводится, когда мы уже добились максимально возможного зрения на обоих глазах и хотим создать условия для развития бинокулярного зрения.

Что делает хирург во время операции? Он не режет и не пересаживает мышцы. Офтальмохирург работает с их точками крепления к глазному яблоку. Чтобы ослабить слишком «сильную» мышцу, её отсоединяют и пришивают чуть дальше от исходного места (это называется рецессия). Чтобы усилить «слабую» — её немного укорачивают (резекция)⁵. Представьте, что вы натягиваете палаточные стропы: регулируя их натяжение, вы добиваетесь, чтобы центральный шест стоял ровно. Иногда хирурги используют специальную технику с регулируемыми швами, которая позволяет немного подкорректировать положение глаза уже после операции¹⁴.

В некоторых случаях, в качестве альтернативы операции может использоваться введение ботулинического токсина в одну из мышц, чтобы временно её ослабить и дать другому глазу шанс выровняться⁶. Этот метод подходит не всем, и решение о его применении принимает врач, взвесив все за и против.

Что я скажу вам унести домой

1. Косоглазие — это проблема не мышц, а «дружбы» глаз с мозгом. Наша главная цель — наладить эту дружбу.
2. Лечение начинается не с операции, а с очков и заклеек. Это основа, без которой остальные методы не сработают¹⁴.
3. Косоглазие у ребёнка — это всегда повод для полного обследования. Не ждите, что пройдёт само, — можно упустить драгоценное время¹².
4. Будьте терпеливы и последовательны. Лечение косоглазия — это марафон, а не спринт. Ваше участие и настрой — половина успеха.

Когда срочно к врачу

Обычно косоглазие развивается постепенно. Но есть ситуации, которые требуют немедленного обращения к врачу. Это «красные флаги», которые могут указывать на серьёзные проблемы.

• Косоглазие появилось внезапно, особенно после травмы головы.
• Ребёнок старшего возраста вдруг начал жаловаться на двоение в глазах¹.
• Вместе с косоглазием появились головные боли, тошнота, рвота, нарушение равновесия или шаткость походки⁹¹⁰.
• Вы заметили необычное белое или желтоватое свечение в области зрачка на фотографиях со вспышкой или при определённом освещении (этот симптом называется лейкокория)⁸¹².
• Глаз не просто косит, а кажется увеличенным в размере, выбухает¹².

Во всех этих случаях откладывать визит к офтальмологу, а возможно, и к неврологу, нельзя. Но, к счастью, такие ситуации редки. В подавляющем большинстве случаев детское косоглазие — это состояние, с которым мы планомерно и успешно работаем вместе с вами. Главное — вовремя начать.